С 2002 года хирурги 7 раз оставляли внутри пациентов инородные тела

В прошлом году по врачебным делам в Беларуси проведено около 200 судебно-медицинских экспертиз. Cтатистика, пусть и частичная, которую сегодня можно получить, утверждает: причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской ошибки — явление достаточно распространенное. Но ни в Беларуси, ни у наших соседей вам никто точно не скажет, сколько людей стали инвалидами или умерли в результате неверных действий врачей.

А вот, к примеру, США о своих медицинских трагедиях знают: в больницах этой страны каждый год из-за врачебных ошибок погибают от 44 тысяч до 98 тысяч человек. Но все ли так просто, как это кажется со стороны?

Вилки, штепсели и жизнь

Пациентке Л. выполнялась плановая эндоскопия в одной из поликлиник Бобруйска. Тубус эндоскопа не проходил дальше средней трети пищевода из-за какого-то препятствия, которое врач не смог рассмотреть. Он попытался преодолеть его вслепую, силой, но у него ничего не получилось. Врач прервал исследование и направил пациентку своим ходом в онкологический диспансер. Женщина пришла туда спустя пять часов после эндоскопии. Специалисты диспансера диагностировали повреждение воспалительно-измененного пищевода, трахеи и воспаление органов средостения. Несмотря на срочное лечение и госпитализацию, пациентка умерла. Позже в судебно-медицинском заключении будет указано на грубую врачебную ошибку эндоскописта: не осмотрел больную перед исследованием, во время эндоскопии недостаточно тщательно освобождал пищевод и так далее.

К ЛОР-врачу одной из поликлиник Минска обратился пациент Л. с жалобами на боль в горле при глотании, сказав, что ему "в горло попала рыбья кость во время еды накануне". Врач осмотрел больного, но инородного тела не обнаружил и отпустил пациента домой. Мужчина после этого ходил по разным больницам, ему ставили разные диагнозы, а смерть его на 20-й день после первого обращения спровоцировала та самая необнаруженная рыбья кость. Судмедэкспертиза отметила, что на всех этапах в нарушение протоколов больному не обследовали пищевод, не диагностировали там инородное тело, что в результате и привело к трагедии.

Подробности этих и многих других историй стали известны благодаря работе судебно-медицинских экспертных комиссий. Эти примеры – грубые дефекты в качестве оказания медицинской помощи. Может, и хотелось бы утешить и сказать, что такие случаи достаточно редки, но это было бы неправдой. Потому что с 2002-го по 2010 год в ходе 822 судебно-медицинских экспертиз зафиксировано 996 подобных грубых дефектов. Печальная арифметика такова: за восемь лет 353 раза медиками неправильно либо неточно выставлялся диагноз, 247 раз грубо нарушались клинические протоколы диагностики и лечения, 59 раз тактически и технически неправильно выполнялись сложные исследования и оперативные вмешательства. Нарушения при родовспоможении выявлены в 31 случае и 7 раз хирурги оставляли в полостях организма пациентов инородные тела.

— За эти годы сотрудники нашей службы выполнили 1298 судебно-медицинских экспертиз, — рассказывает Юрий Гусаков, главный государственный судебно-медицинский эксперт Республики Беларусь. – И каждый раз основанием для них становились претензии и обвинения в адрес медиков. По материалам уголовных дел экспертизы проводились 174 раза. Вообще, за прошедшее десятилетие из года в год шел устойчивый рост количества экспертиз по так называемым врачебным делам: с 68 в 2000 году до 199 в прошлом.

С проверкой в медучреждение, где происходит нечто странное, сотрудники Государственной службы медицинских судебных экспертиз Республики Беларусь могут прийти и самостоятельно, предварительно поставив в известность Минздрав. И каждый раз на то есть достаточно веские основания. Иногда всплывают удивительные факты.

— Отделение кардиологии одной из больниц Минского района, кстати, хорошо оснащенной, — вспоминает Юрий Гусаков. – Там один за другим начали умирать экстренно доставленные люди с фибрилляцией сердца. Из этого состояния человека успешно выводит всем отлично известный прибор под названием дефибриллятор. Один человек умер, второй… "Есть дефибриллятор?" — спрашиваем. "Есть", — говорят. И действительно стоят несколько новых отличных дефибрилляторов. "Когда куплены?" — "Два года назад". — "Почему не применяете?" — "Их вилочка не подходит к нашим розеткам". Вилка стоит три рубля, а в больницу вложены миллионы.

Виновен. В легкомыслии

Судьбы медиков, руководителей медицинских учреждений, в работе которых обнаружен дефект, могут сложиться по-разному. И ответственность на них может быть возложена разная: от дисциплинарных мер до административных взысканий и уголовного наказания. Хотя, как отмечает Алексей Кралько, специалист в области медицины и права, преподаватель Белорусской медицинской академии последипломного образования, уголовных дел по врачебным ошибкам намного меньше, чем гражданских.

— Если проанализировать обзор судебной практики, то исков со стороны пациентов достаточно, но в большинстве случаев они заканчиваются в пользу ответчика. Почему? Несовершенство механизмов работы на медицинском правовом поле. Ведь даже сам термин "врачебная ошибка" достаточно противоречив. В свое время академик Давыдовский именно так назвал добросовестное заблуждение врача, которое основано на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, нестандартности течения заболевания или недостаточной подготовленности врача. Но при одном условии: если при этом не обнаруживается элементов недобросовестности, небрежности, легкомыслия. То есть врачебная ошибка – это, по большому счету, невиновные действия врача. Но умышленное причинение вреда ошибкой не является, это становится преступлением. Вот почему термин "врачебная ошибка" юриспруденция на практике не применяет — он даже не определен нормативными документами. Это понятие больше уместно в среде самих медиков для отражения объективной неверности действий коллег.

С юридической точки зрения так называемая врачебная ошибка имеет все признаки правонарушения и в ней всегда можно усмотреть неосторожную вину в виде легкомыслия или небрежности. В таком случае неблагоприятный исход лечения возникает по субъективным причинам. А такой же результат, но обусловленный объективными причинами, юристы относят к несчастным случаям, которые никак не зависят от воли врача. Например, человека слишком поздно госпитализировали в тяжелом состоянии или у него редкое заболевание, или болезнь с невыраженными симптомами, или в больнице нет возможности проведения специальных исследований либо, вообще, в медицинской науке мало сведений о сути и механизме патологического процесса. Но если сказать честно, то большинство правонарушений в медицине совершается по небрежности. Наложила медсестра гипсовую повязку, потом смотрит – туговата. Думает: "Ничего страшного, все равно буду наблюдать его – потом ослаблю". Плохого она, конечно, пациенту не желает, хотя предвидит: что-то может произойти. Но по самонадеянности оставляет все, как есть. А у человека – отек. Вот и вред здоровью. Но если медсестра не видит своего промаха, то все равно она неправа, в недостаточной ее квалификации уже содержится элемент правонарушения. Ведь медик несет ответственность даже тогда, когда он не знает, как надо правильно поступать. В силу своих обязанностей он должен был знать.

Как избавиться от субъективных факторов в лечении? Как преодолеть небрежность? Что противопоставить легкомыслию? Высокие идеалы профессии или страх быть разоблаченным? Не отрицают первое, но больше склонны к последнему варианту представители страховых компаний. К примеру, Людмила Кулак, начальник отдела методологии страхования управления медицинского страхования "Белгосстраха" считает, что некоторые медики постараются преодолеть небрежность и избежать дефектов в лечении, если пациент будет застрахован. А это вскоре станет реальностью, по крайней мере, в сфере плановой хирургии: в ближайшие месяцы вступит в силу постановление о добровольном страховании рисков оперативных вмешательств. Страховым случаем здесь будет считаться любое осложнение в ходе операции или ранний послеоперационный период – 10 дней.

— Если проект успешно внедрится, то, безусловно, он будет вскрывать небрежности при лечении, — говорит Людмила Кулак. — Чтобы произвести выплаты при наступлении страхового случая, мы вправе затребовать все медицинские документы, проводить заключения, вскрытия и экспертизы в случае смерти или причиненного здоровью вреда. Врач, осознавая, что у человека есть страховка, а вместе с ней и все полномочия, подойдет к своим действиям вдвойне ответственнее.

О бедном враче замолвите слово

Сложно сказать, почему сегодня в общественном сознании врач и пациент оказались по разные стороны барьера. Ведь медики призваны защищать людей и уж никак не защищаться от них. А если "бьют"? А если "бьют" напрасно?

По данным судмедэкспертов, почти в половине случаев при проведении экспертиз специалисты не находят каких-либо дефектов при оказании медицинской помощи. Например, из 199 экспертиз, выполненных в прошлом году, дефекты выявлены в 78 случаях, в 118 их не оказалось. Значительную часть экспертиз составляют случаи, при которых больные еще на начальном этапе развития патологического процесса отказываются от обследования, госпитализации и лечения. Конечно, из-за этого медицинская помощь им будет оказана позже, а значит, и вероятность смертности для них увеличивается.

— У молодого человека родинка на пояснице потерлась, врачи подозревали меланому, — рассказывает заместитель главного судебно-медицинского эксперта Беларуси Юрий Овсиюк. — Его приняли, взяли анализ, сказали прийти через десять дней. Потом два месяца не могли найти – уехал на заработки. А когда пришел, оказалось, что форма опухоли уже неоперабельная – появились множественные метастазы. Что еще здесь могли сделать врачи? Хотя у родственников этого пациента было другое мнение.

— Практика судить и сажать за каждую ошибку приведет к тому, что врачи от больных будут отказываться всеми возможными способами, — высказывает свое мнение Екатерина Викторовна, врач-невролог. – Если я лечу по стандартизированным схемам – протоколам, и больной получает осложнения, то претензий ко мне нет. Но, как вы знаете, организм очень сложно устроен, и уточнить все риски не всегда представляется возможным. Поэтому приходится часто действовать вне рамок рекомендуемого. Если все заканчивается хорошо, больной выздоравливает, то опять-таки никто уже не удосуживается уточнить, как их лечили. Но если осложнение, то, конечно, виноват врач. Считаю, что скоро рисковать никто не будет. А зачем, если велика вероятность судебного разбирательства?

Уверена, никто не сомневается в том, что, направляясь на помощь человеку, врач не планирует причинить ему вреда. Даже наоборот: он желает помочь. Но намерение – категория созерцательная, и к делу его вряд ли подошьешь. А уж понятие "человеческого фактора" в отношении врачей почему-то рассматривается в самую последнюю очередь. Если вообще принимается во внимание. Спросите у любого доктора, в каком случае он может безнаказанно опоздать на прием? Только если сам в это время не в состоянии подняться с кровати по причине, скажем, высокой температуры. А если у него всю ночь была мигрень и он глаз не сомкнул? А вдруг он сутки напролет размышляет, как ему решить квартирный вопрос: ведь его семья вот уже как лет десять ютится в одной комнате общежития? А может, у него семья рушится из-за постоянного отсутствия дома по причине присутствия на работе и скромного материального достатка? И людям страдающим помочь хочется, да иссякли силы психические и физические.

"Я был морально обезглавлен"

— Врачи такие же люди, с чувствами, переживаниями, которые просто работают врачами. Каждая смерть пациента для доктора – сильнейший стресс.

С таких слов начал разговор на непростую для него тему токсиколог одной из столичных клиник. До момента, когда жизнь его разделилась на "до" и "после", он уже 24 года проработал в медицине. Сначала в терапии, потом – в реанимационной службе, затем – изрядно в токсикологии. "Черный сентябрь" 2003-го все поменял. "Черными" месяцами токсикологи классически называют когда август, а когда и сентябрь — в зависимости, в каком из них будет больше грибов. Прямо пропорционально их количеству в лесах растут и отравления, и смертность.

— Я помню, как сейчас, двух улыбающихся подростков и их престарелую бабушку, — помогает коллеге доктор, который на тот момент возглавлял отделение токсикологии. – Они пришли в приемное отделение своими ногами на следующий день после того, как съели грибы. Жалобы: всю ночь плохо спали, тошнота, рвота. Пришел доктор, осмотрел, предложил оформляться на госпитализацию. "Нет, мы за советом, а потом — домой". Он и посоветовал делать то-то и то-то, а если к обеду лучше не станет, вызывать "скорую" — и в больницу. В итоге двух девочек доставили к нам в экстренном порядке через двое суток. Одна поправилась, другую не спасли. Претензии к врачу – несвоевременная госпитализация и отсутствие расписки об отказе. Прокуратура по горячим следам проводит разбирательство, в итоге в письменном виде приходит вердикт – "доктор виновен", хотя мы до сих пор убеждены, что эта ситуация – цепь досадных случайностей.

Как ликвидатор ЧАЭС, токсиколог подпадает под амнистию. Правда, тут же следует гражданский иск Минздраву и учреждению, где сложилась эта ситуация, на 150 миллионов рублей о компенсации морального ущерба и затрат, связанных с ритуальными услугами. В итоге суд остановился на 25. Больница выплачивает эту сумму, администрация в качестве реакции на недостатки, выявленные в ходе расследования, увольняет доктора и выдвигает ему встречный иск.

— Я был обезглавлен морально, — рассказывает токсиколог. – И сразу меньше всего думал о деньгах. Устроился сторожем, и отработал в этом качестве больше двух лет. Но когда отошел от стресса, увидел и материальную сторону. А это 20 процентов от зарплаты ежемесячно. Считайте, из пяти лет год работаю бесплатно.

— Со временем администрация больницы сочла возможным вновь взять его на должность токсиколога, правда, с условием, что постепенно он вернет больнице всю сумму, — продолжает коллега доктора. – И вот один из лучших и немногочисленных токсикологов страны опять с нами. Мы помогли ему пережить стресс, реабилитировав его как врача. Но его финансовое положение крайне бедственное. Через пару лет он уйдет на пенсию и тогда будет жить, мягко говоря, очень бедно. В прямом смысле на хлебе и воде. С учетом того, что официально премией или какой-либо другой выплатой мы не можем поддержать коллегу, в больнице сейчас каждый старается помочь собрать средства для выплаты хотя бы какой-то части морального ущерба.

Утром — пациенты, вечером — книги?

Акушерство и гинекология – единственная сфера в медицине, где врач отвечает сразу за две жизни. Ответственность – колоссальная, однако материальная, а в последнее время все чаще и моральная компенсация – сомнительны. За два года, которые Александр Барсуков работает в должности главного акушера-гинеколога Министерства здравоохранения Беларуси и является председатем комиссии по присвоению квалификационной категории акушерам-гинекологам, грубые дефекты в работе службы родовспоможения не выявлены. В прошлом году комиссией рассматривалось около 10 обращений пациентов, но ни в одном из случаев нарушение профессиональных обязанностей врача не подтвердилось. Состава преступления не нашла и прокуратура.

— К сожалению, менталитет нашего соотечественника таков, что врач считается изначально виновным, — говорит Александр Барсуков. — Английский доктор Поттер, эксперт ВОЗ по ведению родов высокого и низкого рисков, который приезжал с лекциями в Беларусь, спросил: "Как у вас относятся к доктору, у которого погибла пациентка во время родов или после них?" И сам рассказывает: "У нас ему сочувствуют. Освобождают на три дня от работы, с ним проводит сеансы психолог. Разбираем этот случай строго конфиденциально, не называя ни клиники, ни врача с которым это случилось. Смотрим, выполнены ли протоколы. Если да, то выясняем, почему они не сработали". Что мы могли ему ответить? Только то, что у нас – все по-другому. Причем я сам был в такой же критической ситуации, когда во время моего дежурства привезли пациентку в судорогах на 28-й неделе беременности. Она была в коме из-за тяжелого заболевания почек. Сделали кесарево сечение. Женщина погибла. Не сразу, но это было предсказуемо. Тот случай долго разбирали в разных инстанциях, работали комиссии, меня неоднократно просили пояснить детали. Но мне не сочувствовали, и психолог со мной не работал.

Юрий Гусаков при том, что видит все недочеты ведомственного контроля внутри системы здравоохранения, при анализе причин врачебных дефектов призывает к рассудительности.

— Говорят, врач-де виноват, а об условиях, в которые он поставлен, – ни слова. Вопрос значительно усугубляет дефицит медиков. Доктор настолько загружен, что у него нет времени уделить должного внимания больному, самообразованию. Это тоже причина ошибок – доктор ведь не автомат. Разве терапевт, обегав несколько кварталов по вызовам, приняв определенное количество пациентов в кабинете, сможет вечером еще и медицинскую литературу почитать? Да откуда у него на это физические силы возьмутся? Что скрывать: сегодня на врача возложено слишком много, а компенсация…

Специалисты по медицинскому праву, еще только развивающейся во всем мире отрасли, прогнозируют уже в ближайшем будущем формирование организаций, которые на профессиональной основе займутся защитой прав медиков и пациентов. По их мнению, продолжится и рост количества врачебных дел. Вероятно, это будет зависеть от повышения уровня правовой грамотности, и в первую очередь пациентов. Ведь ко всему прочему они современными системами здравоохранения позиционируются как партнеры медиков, а не "дети", которые во всем должны подчиняться "старшему", "отцу". Смогут ли в таком случае врачи работать, опираясь на внутренние нравственные ценности, которые, в общем-то, и лежат в основе врачевания? Или эта одна из благороднейших профессий все же вынуждена измельчиться до торгово-экономических отношений между врачом и пациентом с армией юристов в авангарде? Для меня этот вопрос пока остается открытым.