Почему в Беларуси низкий показатель летальности от COVID-19 и когда причиной смерти считают коронавирус

По официальной статистике число заразившихся коронавирусом в Беларуси на уровне некоторых пострадавших от пандемии европейских стран, при этом уровень летальности меньше в несколько раз. Сегодня он 0,57%. Этот момент вызывает в обществе вопросы: действительно ли это так? А если так, то в чем секрет успеха? И в каком случае умершего человека с COVID-19 занесут в статистику, а в каком нет?

Получить свежую статистику по смертности в Беларуси до июля невозможно

Первый случай коронавируса в Беларуси официально зарегистрировали 28 февраля. По данным на 15 июня, в стране всего 54 680 инфицированных и 312 смертей. Это 0,57%. В России этот показатель 1,3%, в Германии 4,7%, в Литве почти 4,3%, в Польше — 4,2%.

Белстат данные по смертям по этому году дает только за январь-март. За этот период всего по разным причинам умерли 31 039 человек, в прошлом — 32 229. Однако эта статистика в разрезе коронавируса нам ни о чем не говорит, потому что первую смерть от него зафиксировали 31 марта. Это был 75-летний, заслуженный артист Беларуси, актер Коласовского театра Виктор Дашкевич.

7 апреля на совещании у Александра Лукашенко озвучивалось, что общая смертность в Беларуси за первый квартал текущего года в сравнении с аналогичным периодом 2019-го снизилась на 4%, а от пневмоний — на 9%. От пневмоний за првые три месяца текущего года умерли 254 человека.

Более актуальные данные, как пояснили в Белстате, опубликуют только по итогам полугодия, то есть в июле, и по сути только тогда можно будет увидеть, как повлиял коронавирус на официальную статистику. Как нам объяснили в Национальном статистическом комитете, до официального опубликования данные в СМИ не передаются.

Выросла ли смертность за это время в Минске? Регистрируют смерти в минских ЗАГСах, и чтобы получить данные по смертям с 1 января по 20 мая этого года в сравнении с таким же периодом прошлого года мы отправили запрос в главное управление юстиции Мингорисполкома. В ответе было сказано, что они не располагают такой информацией, а также систематизированными данными о причинах смертей за такой период. Нас переадресовали в органы государственной статистики. То есть в Белстат.

ВОЗ: если у человека и COVID-19, и инфаркт, то он умер от инфаркта

В апреле Всемирная организация здравоохранения издала рекомендации по тому, как кодировать смерти от COVID-19.

Там написано, что смерть от коронавирусной инфекции COVID-19 определяется как смерть, наступившая в результате клинически установленного заболевания, подтвержденного или определенного как вероятное, если нет четко установленной альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с заболеванием COVID- 19 (например, травма). При этом не должно быть периода полного выздоровления от COVID-19 между болезнью и смертью. Причиной смерти от COVID-19 не может быть определено другое заболевание (например, рак) и она должна учитываться независимо от ранее имевшихся заболеваний, которые предположительно могут спровоцировать тяжелое течение COVID-19.

Например, если у человека COVID-19, на фоне него возникла пневмония и смертельный синдром респираторного расстройства, в свидетельство о смерти включат и синдром респираторного расстройства, и пневмонию, и COVID-19. Это цепочка событий, которая показывает, как развивалась болезнь. При этом COVID-19 указывается как первоначальная причина смерти, ведь именно из-за этого вируса возникли и пневмония, и синдром респираторного расстройства.

Сопутствующие заболевания человека, тот же сахарный диабет и ХОБЛ, тоже указываются, но только как прочие важные состояния, способствующие смерти.

По мнению ВОЗ, случаи, когда люди умерли от инфаркта миокарда, но при этом у человека был и COVID-19 — не являются смертями от COVID-19 и не учитываются статистикой по коронавирусной инфекции.

TUT.BY обратился в Европейское бюро ВОЗ, чтобы они пояснили, как считается смертность от COVID-19. Там сослались на то, что в апреле выпустили рекомендации, о которых мы уже писали выше.

— В соответствии с этими принципами COVID-19 должен быть занесен в медицинский документ как причина смерти для всех умерших, если заболевание вызвало или предположительно вызвало или способствовало их смерти. Мы знаем, что люди с существующими хроническими заболеваниями или с ослабленной иммунной системой из-за инвалидности имеют более высокий риск смерти из-за COVID-19. Если у умершего были хронические заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и диабет или инвалидность, об этом следует сообщить в части 2 медицинской справки о причине смерти, а COVID-19 следует поставить как причину смерти. Исключением являются ситуации, когда люди с COVID-19 умерли из-за других острых состояний (таких как инфаркт миокарда) или несчастных случаев (таких как травма), — отметила Катарина де Кат, представитель Европейского отделения ВОЗ.

— Кроме того, стоит отметить, что в Европейском регионе подходы к тестированию также могут сильно отличаться друг от друга, зачастую это значит, что диагноз COVID-19 может не быть подтвержден лабораторно, — сказала она.

«Основание для причины смерти — лабораторное подтверждение COVID-19»

— Если у молодого человека нет хронических заболеваний, заболевание, которое привело к смерти, определить проще, чем если это пожилой человек с хроническими заболеваниями. Юридически точным определением причин смерти занимаются судебно-медицинские эксперты и врачи-патологоанатомы. Если тяжелых заболеваний несколько, иногда трудно разобраться, какое из них внесло больший вклад в смерть. Поэтому причиной смерти могут быть еще и основные сочетанные, и основные конкурирующие заболевания, — говорит белорусский специалист, который раньше работал со смертностью.

В рекомендациях ВОЗ есть инструкция по кодированию причины смерти для статистической отчетности в контексте COVID-19. Предлагается использовать коды U07.1 — если COVID-19 и вирус идентифицирован и U07.2 — если COVID-19 и вирус не идентифицирован, но вероятен и есть подозрения. Однако в Беларуси используют код B97.2, который означает, что коронавирус стал основной причиной смерти. Такой код может стоять в свидетельстве о смерти.

Но помимо свидетельства о смерти из ЗАГСа, есть врачебное свидетельстве о смерти, в нем три важные графы: а) непосредственная причина смерти — заболевание или состояние, непосредственно приведшее к смерти, b) патологические состояния (заболевания), вызвавшие или обусловившие непосредственную причину смерти, с) основная причина смерти, первоначальное заболевание или состояние.

Эти графы во врачебном свидетельстве о смерти выглядят так:

I. Непосредственная причина смерти — заболевание или состояние, непосредственно приведшее к смерти	а)		Код непосредственной причины (шифр МКБ-10)
		(вызванная или явившаяся следствием)
Патологические состояния (заболевания), вызвавшие или обусловившие непосредственную причину смерти	b)
		(вызванная или явившаяся следствием)
			Код основной причины (шифр МКБ-10)
Основная причина смерти — первоначальное заболевание или состояние	c)
		(вызванная или явившаяся следствием)

По словам собеседника, в статистическую отчетность идет код С, указанная там причина смерти и составляет статистику.

Слова нашего собеседника подтверждает один из белорусских патологоанатомов, который не раз уже вскрывал тела пациентов с COVID-19. Также на условиях анонимности он согласился рассказать, что является основой для постановки патологоанатомами — COVID-19. Оказалось, что основание — наличие патоморфологической картины с лабораторным подтверждением COVID-19.

Речь идет вот о чем: после смерти тело умершего доставляется в патологоанатомическое отделение для проведения исследования и установления истинной причины смерти. Во время патологоанатомического исследования в том числе проводят посмертный забор материала для подтверждения наличия COVID-19. Для чего берутся фрагменты легкого, трахеи, головного мозга и отправляются в лабораторию для ПЦР-исследования.

Если у человека двусторонняя пневмония, но в больнице при жизни все ПЦР-исследования на коронавирусную инфекцию были отрицательные, сразу после вскрытия COVID-19 не устанавливается. Диагноз коронавирусной инфекции может быть установлен как основной лишь после подтверждения наличия вируса из лаборатории.

— Несмотря на то, что вскрытие тела проводилось, как при COVID-19, отсутствие подтверждения наличия вируса из лаборатории не позволяет установить диагноз коронавирусной инфекции, — говорит собеседник.

Он отмечает, что у тестов на коронавирус, даже тех, что проводят методом ПЦР, не 100% достоверность. Также результат может зависеть от того, как взяли материал для исследования, добросовестно это сделали или нет, как материал хранили, транспортировали, в каких условиях он находился в лаборатории и как долго.

— Не в каждом случае, где мы видим пневмонию, мы получаем подтверждения по COVID-19 из лаборатории. Если лабораторного подтверждения нет и во время болезни при жизни коронавирусная инфекция не была подтверждена, мы пишем, что была вирусная или вирусо-бактериальная пневмония. Патологоанатомы исследуют ткани умершего человека, а в лаборатории ищут наличие РНК COVID-19.

Собеседник перечисляет случаи, когда COVID-19 точно не будет причиной смерти: в случае инфаркта, цирроза печени, кровотечения, опухолей, лимфомы, гематологических заболеваний, панкреатита. То есть заболеваний, которые считаются более весомыми, чем пневмония, которую может вызвать коронавирусная инфекция. Также если у человека коронавирусная инфекция, а его сбила машина, или он умер от алкогольного отравления — COVID-19 не будет причиной смерти.

— Я могу отвечать за свое отделение: у нас нет никаких внутренних указов — что писать, а что не писать. Если есть четкое подтверждение в клинике — мы ставим COVID-19 и даже не задумываемся. Вся доказательная база остается в архиве — стекла, гистологические препараты, сырой архив. Нет цели совершать подлог, потому что в течение года можно сделать запрос материала и проверить наличие правильности установленного диагноза специалистами судебно-медицинской экспертизы. Даже сейчас уже есть случаи, когда изымается материал для проверки по жалобе родственников.

На вопрос о том, что патологоанатом думает по поводу разницы в летальности при COVID-19 в разных странах, он ответил, что «страховая медицина должна оправдывать расходы», поэтому в некоторых странах заинтересованы указывать COVID-19 как причину смерти.

Минздрав: летальность низкая, потому что вовремя диагностируем и изолируем

Объяснить низкую летальность от коронавирусной инфекции мы попросили и Минздрав. Нам пришел ответ за подписью министра здравоохранения Владимира Караника, где говорится, что показатели летальности и смертности от COVID-19, как и методология их анализа формируются в текущем времени, и это подразумевает в настоящее время использование оценочных суждений. Подробный анализ летальности проведут, когда пандемия закончится.

Специалисты ВОЗ также считают, что оценка показателей смертности является сложной задачей для многих заболеваний и для окончательной оценки смертности и летальности от COVID-19 в целом по пандемии необходимо дождаться большего количества исследований данных о смертности в мировом масштабе.

В ответе говорится, что страны, которые вступили в эпидемический процесс позже, имели преимущества по сравнению с другими: так как у них была возможность предпринять меры, чтобы минимизировать неблагоприятные последствия. Речь идет об обучении персонала, разработке и совершенствованию лабораторной и инструментальной диагностики, изучению и отработке схем лечения.

В ответе Минздрава говорится, что в отличие от большинства европейских страны в Беларуси сохранили санитарно-эпидемиологическую службу, также страна обеспечена медиками, коечным фондом, точками доступа кислорода, аппаратами ИВЛ, достаточным уровнем лабораторной диагностики.

— Все это способствовало более благоприятному развитию ситуации, — считает Владимир Караник.

Также он обращает внимание на меры, которые были приняты до пандемии: например, то, что вместо терапевтов у нас сейчас работают врачи общей практики, а это значит, что работает врач, помощник врача и медсестра в команде. Врачи общей практики были оснащены пульсоксиметрами, которыми замеряют уровень кислорода в крови, для врачей первичного звена их во время эпидемии докупали.

— В целом низкая летальность у пациентов с коронавирусной инфекцией в республике объясняется ранней диагностикой и выявлением инфекции у людей, которые не имеют симптомов, эффективными мерами по изоляции заболевших и контактов. Также низкую смертность от инфекции COVID-19 объясняют и действенные эпидемиологические меры по защите уязвимых групп населения — лиц пожилого и старческого возраста, а также имеющих некоторые хронические заболевания, — указано в ответе.