«Третий месяц беспокоит ломота в суставах во всем теле». Ревматолог отвечает на вопросы читателей
На вопросы читателей о ревматических заболеваниях ответила Наталья Мартусевич, главный внештатный ревматолог Минздрава, доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, к.м.н. Начало — тут и тут.
О лекарственной терапии
— Мне 41 год. Диагноз — болезнь Бехтерева. Базовые препараты (сульфасалазин, метотрексат) не помогают. Есть ли в стране в продаже действительно действенный препарат для лечения данной болезни?
Наталья Мартусевич: При поражении осевого скелета и наличии спондилита препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты, которые принимаются длительно, порой годами. В случае неэффективности терапии, прогрессирования заболевания рассматривается вопрос о назначении генно-инженерной иммунобиологической терапии. Целесообразность назначения определяется длительностью, активностью заболевания, наличию осложнений. Решение принимается специальной комиссией Минздрава.
— Могут ли болеть суставы от сульфасалазина? Можно ли беременеть при приеме сульфасалазина? Каковы последствия для плода? Если нельзя беременеть, то сколько времени ждать его вывода из организма? Могут ли заболевания суставов быть причиной замерзшей беременности?
Наталья Мартусевич: Суставы, как правило, от приема сульфасалазина болеть не могут. Это базисный препарат, который купирует воспаление и, таким образом, при накоплении в организме, уменьшат боль. Его эффективность оценивается через три месяца. Это лекарственное средство можно принимать во время беременности и в послеродовый период, беременеть также можно. При неразвивающейся беременности или выкидыше необходимо обследование у акушера-гинеколога и проведение обследования на наличие АФС, который может лежать в основе вышеуказанного состояния.
- У меня системная красная волчанка (СКВ) и антифосфолипидный синдром (АФС). Как можно сдавать контрольные анализы без госпитализации? Возможно ли лечь на обследование в 9 КГБ, если по месту жительства я отношусь к другой больнице?
Наталья Мартусевич: Если в поликлинике нет ревматолога, вас должны направить либо в межрайонный ревматологический центр, либо в Минский диагностический центр, где вы можете провести полноценное обследование, в том числе, определить уровень антинуклеарных антител. В случае возникновения сложных ситуаций, осложнений, отсутствия коррекции и контроля над течением заболевания, как правило, сложных пациентов направляют на консультацию и госпитализацию в Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии (бывшая 9 КГБ). В остальных случаях пациенты наблюдаются и госпитализируются по месту жительства.
- Супругу 37 лет, диагноз СКВ в сочетании с АФС 2 ст. активности, пиодермия. Все анализы — без клинических симптомов. Какие органы более всего могут пострадать? Возможна передача заболевания детям?
Наталья Мартусевич: СКВ в сочетании с АФС — чаще это хронический вариант течения заболевания, который является наиболее благоприятным. При СКВ могут повреждаться многие органы, главным образом, почки. АФС при отсутствии полной коррекции может вызвать склонность к тромбообразованию. Непосредственно СКВ по наследству передается редко, чаще передается склонность к развитию аутоиммунных заболеваний (ревматических и неревматических). Так, у отца, больного СКВ, может родиться дочь, у которой разовьется ревматоидный артрит или системный склероз. Однако это не обязательно. В ряде случаев даже при наличии наследственной предрасположенности заболевание не развивается. Во многом риски развития заболевания снижаются при соблюдении здорового образа жизни.
О постановке диагноза
— Мне 44 года. С 2015 года начались проблемы с суставами на кистях обеих рук, врач в поликлинике ставит диагноз артрит, ревматолог — начинающийся псориаз, учитывая нетипичность состояния суставов возрасту. В обоих случаях врачи назначили ситуационное лечение: таблетки, мази. Где можно получить консультацию, т.к. боли с каждым месяцем все сильнее, происходит деформация пальцев.
Наталья Мартусевич: Вам необходимо повторно обратиться к ревматологу, потому что с течением времени появляются новые симптомы, которые могут помочь более точно определить диагноз и назначить базисную терапию.
— В июне 1993 г. внезапно возникло заболевание геморрагический васкулит кожно-суставная форма, рецидивирующее течение только в феврале 1994 г. Удалось купировать процесс (от приема гормонов отказался). Сейчас 45, данным заболеванием врачей не беспокоил, так как «высыпания» держатся 2−3 дня, за такой срок до ревматолога не добраться. Хотелось бы узнать о дальнейших последствиях данного заболевания.
Наталья Мартусевич: Для начала нужно выяснить, действительно ли у вас геморрагический васкулит. При отсутствии лечения, как правило, он не протекает так, как вы его описываете. Возможен вариант лейкоцитокластического васкулита, то есть изолированного поражения сосудов кожи, который имеет благоприятный прогноз и лечится у врачей-дерматологов.
— С 10 лет меня беспокоят боли в суставах. Диагноз: Нарушение развития соединительной ткани: синдром гипермобильности суставов. Однако никаких специфических обследований не проводилось, диагноз был поставлен, как я понимаю, по внешним признакам. По лабораторным обследованиям ревматоидный артрит исключен. Какие обследования нужно пройти, чтобы точно установить диагноз синдром гипермобильности суставов? Нужно ли сдавать генетический анализ?
Наталья Мартусевич: Синдром гипермобильности суставов можно установить на приеме у врача-ревматолога или врача-терапевта, проведя специальные тесты. Генетический анализ для этого сдавать не нужно.
- Уже 3 месяца беспокоит ломота в суставах во всем теле, температура 37. Анализы на ревмофактор, С-реактивный белок и анти-ccp в норме. Что посоветуете сдать/обследовать еще?
Наталья Мартусевич: Ломота в суставах называется артралгическим синдромом или артралгией. Артралгический синдром разделяется на воспалительный (связан с развитием минимального воспаления в суставах как следствие наличия очагов хронической инфекции или быть началом ревматического заболевания) и не воспалительный. Последний, скорее всего, имеет место в вашем случае, поскольку основной маркер воспаления — С-реактивный белок — у вас в норме. Вам необходимо обратиться к ревматологу, который проведет обследования и выявит причины этого синдрома.
— Мне 25 лет. Какие последствия можно ждать с врожденной дисплазией (визуально это не проявляется)? Недавно из-за боли в колене (занятия в зале) мне поставили остеоартроз. Связанно ли это?
Наталья Мартусевич: Дисплазия тазобедренных суставов — фактор риска развития остеоартрита тазобедренных суставов. Нужно разбираться, болит ли это коленный сустав или идет иррадиация из тазобедренного сустава. Поэтому целесообразно показаться врачу-ревматологу или врачу-травматологу.
— Мне 44 года, рост 190, вес 107, летом заболел сустав на левой стопе, потом вся правая стопа. Диагноз — артрит неустановленной формы (обследуюсь далее). Может ли быть подагра при нормальном уровне мочевой кислоты (анализы сдавал в динамике июль-сентябрь 5 раз, в т.ч. в период острой фазы)? Может ли быть подагра или реактивный артрит на правой стопе (анализ мочевой кислоты 28.08.19 -354мкмоль/л, 30.08.19 -388мкмоль/л) через 10 дней после лечения левой стопы (курс аркоксия, диклофенак, мази НПВП + укол Дипроспан в/м + диета)? Может ли хронический тонзиллит на фоне стрептококковой инфекции быть причиной моего артрита, пропил курс Лебела? С октября боли меня не беспокоят, перестал прихрамывать, может ли наступить положительный эффект, в т.ч. от приема настойки и мазей на основе сабельника болотного? Какие варианты дальнейшего лечения и развития событий в моем случае?
Наталья Мартусевич: По клиническому описанию припухание стопы похоже на подагру. Однако подагра не может развиваться на фоне нормального уровня мочевой кислоты. С учетом того, что вы 5 раз сдавали уровень мочевой кислоты, в межприступный период показатели были в норме, диагноз подагры, несмотря на избыточную массу тела, маловероятен. Среди возможных вариантов: реактивный артрит, что подтверждает тот факт, что курс Лебела дал эффект. Тонзиллит в этой ситуации маловероятен. Еще возможен псориатический артрит, если в роду у кого-то есть псориаз. В случае возобновления болевого синдрома целесообразно показаться ревматологу, указать, что был эффект от приема антибиотика, сдать анализы мочи (трехстаканная проба) на предмет выявления персистирующей инфекции.
Сабельник болотный не решает проблему, он помогает при минимальных воспалительных изменениях. При наличии реального ревматического заболевания необходима терапия, направленная на причинный фактор и механизм развития заболевания.
— Мне 37 лет. Работа сидячая. В последние пару лет беспокоит ноющая боль в суставах при длительном сидении, постепенно нарастающая. Помогает выпрямление ноги, при этом происходит щелчок в суставе, и боль сразу уходит на некоторое время. На рентгенограмме признаков артроза нет. Случается, что после сна коленные суставы горячие на ощупь, несколько дней сильно хрустят и болят под нагрузкой. Присутствует неприятное тянущее ощущение по задней части обеих ног от ягодиц до икры. При длительной быстрой ходьбе ощущаю изменения в кровообращении коленных суставов, возникает покалывание вокруг них. К какому врачу мне обратиться и какие обследования пройти?
Наталья Мартусевич: Целесообразно выполнить УЗИ суставов для исключения менисцита или внутрисуставных травматических изменений, на что может указывать щелчок в суставах, и затем показаться травматологу-ортопеду. Если в процессе обследования не будет выявлено структурных изменений в суставе (надрывов, разрывов менисков, связок), для выяснения причины следует обратиться к врачу-ревматологу.
О методах лечения
— Около десяти лет назад, в 20-летнем возрасте, врачи диагностировали у меня ревматическую болезнь митрального клапана. В анамнезе хронический тонзиллит в стадии компенсации. Совсем недавно врач-ревматолог обмолвилась, что при моих заболеваниях за несколько часов до любого оперативного медицинского вмешательства (даже перед удалением зуба), мне необходимо принимать антибиотики. Чем обусловлена эта необходимость? При каких медицинских вмешательствах это нужно делать и в каких дозах?
Наталья Мартусевич: Врач-ревматолог абсолютно грамотно рекомендовала вам при удалении зуба и других вмешательствах (постановка катетера, диагностические манипуляции на брюшной полости) проводить антибиотикопрофилактику, поскольку измененный клапанный аппарат, в частности, митральный клапан, является фактором риска развития инфекционного эндокардита. Любое вмешательство приводит к бактериемии — перемещению микробов в кровотоки, и соответственно, повышается риск оседания микробов на измененных структурах клапана. Вид антибиотика определяется характером вмешательства (удаление зуба, цистоскопия, лапароскопия и др.). Антибиотик принимается до манипуляции и после в соответствии с протоколом профилактики инфекционного эндокардита. Этими знаниями владеют врачи-терапевты и врачи-ревматологи. Поэтому перед манипуляцией вы должны проконсультироваться с ними.
— Подскажите, как лечить кисты Бейкера?
Наталья Мартусевич: Существуют два метода. 1. Кисты Бейкера пунктируют в случае, если они не старые и консистенция жидкости в них неплотная, чтобы можно было изъять ее с помощью шприца. В этой ситуации в сустав вводится гормональный препарат, который убирает воспалительный процесс. Также выясняется причина, нет ли в основе ревматического заболевания. 2. Хирургический метод (удаление кисты): он показан в случае огромной кисты с угрозой разрыва и когда она сдавливает нервный пучок и вызывает развитие боли или формирование контрактуры (вынужденное положение сустава, когда его невозможно до конца разогнуть).
— Мне 48 лет, обратился в поликлинику с жалобой на ограничение движений правого плеча и связанные с этим болевые ощущения. На основании УЗИ-обследования плечевых суставов были установлены диагнозы: тендинит сухожилий подлопаточной и надостной мышц, синовит правого плечевого сустава, теносивит длинной головки двуглавой мышцы плеча справа, остеоартроз плечевых и ключично-акромиальных суставов. Врач назначил инъекции дипроспана и алфлутопа. Какие ваши рекомендации для эффективного лечения данных заболеваний? Возможно ли использование негормональных препаратов?
Наталья Мартусевич: То, что вы описываете, — это дегенеративное поражение вращательной манжеты плеча. По всей вероятности, у вас нарушена осанка и плечевые суставы выведены вперед. В этом нефизиологическом положении неправильно работают мышцы и связки, которые вращают плечевой сустав, что приводит к поражению сухожилий, связок с развитием воспаления и иногда к надрывам и разрывам. Из существующих методов наиболее эффективный — введение дипроспана (гормональный препарат) под контролем УЗИ. Из других методов: введение под контролем УЗИ препарата низкомолекулярной гиалуроновой кислоты, что способствует улучшению микроциркуляции и, как следствие, функции суставов. Эти средства относятся к негормональным.