Семь предложений Министерству здравоохранения. Мнение Юрия Зиссера

Побывав в 52 странах, я никогда не слышал, чтобы люди были довольны двумя вещами: образованием и здравоохранением. В Штатах вечно всё путают: бывает, во время операции удаляют не тот орган или забывают инструменты в теле пациента. И там, и в Израиле люди, случается, лежат в больничных коридорах, очередь на бесплатные КТ и МРТ — на недели, а очередь на срочные операции достигает шести месяцев. Примеров ошибочных диагнозов в этих странах, как и у нас, тоже достаточно, и мне не хватит места для примеров, да не они являются целью статьи.

Я также не касаюсь этических вопросов, их обсуждение легко найти на форумах и в социальных сетях. Ниже — мои конкретные предложения по улучшению организации нашего здравоохранения. Среди них нет евроремонтов, закупок дорогостоящего оборудования и лекарств, все это требует больших денег, которых нет. Поэтому ограничиваюсь тем, что не требует финансирования, а напротив, может сэкономить время и пациента, и врача. Вот они:

1. Увеличить время приема врачей общей практики, уделяемое пациенту.
2. Убедить пациента в необходимости самому ходить в поликлинику, а не вызывать на дом врача.
3. Разрешить продажу безрецептурных средств в розничной торговле.
4. Усовершенствовать список рецептурных лекарств.
5. Лучше планировать потребность в лекарствах.
6. Повысить уровень подготовки среднего врача.
7. Поднять позорно низкий уровень зарплат в отрасли.

Объясню, почему это стоит сделать.

1. Увеличить время врачей общей практики, уделяемое пациенту

Очереди на прием к врачам нам всем более чем знакомы. Талончики не помогают, потому что стандартное время врача общей практики на одного больного — всего 7−12 минут, больше половины которых уходит на запись в карточке и выписку рецептов и направлений. Если уделяешь больше внимания — другие пациенты часами ждут в коридорах. Изменение сегодняшних поликлинических реалий поможет более внимательно относиться к каждому больному, не пропускать серьезные заболевания и соблюдать указанное в талончике время.

В первую очередь необходимо освободить врачей от выписки рецептов и направлений. Далеко не всегда рядом с врачом сидит медсестра. Я очень рад эксперименту в детских поликлиниках по увеличению времени приема педиатров с одновременным снижением числа визитов на дом. В случае успеха эту практику нужно распространить и на взрослых.

Второе — необходимо свести к минимуму число обращений из-за неосложненных ОРВИ. Сейчас достаточно появиться насморку, кашлю и температуре выше 37 — потенциальный пациент смело остается дома и вызывает врача, которому проще всего во избежание скандала выписать больничный, даже когда для этого нет оснований. Ему так проще.

Врача вызывают, чтобы получить больничный лист с доставкой на дом, как в интернет-магазине. Вот только в роли курьера выступает не мальчик на побегушках, а дипломированный врач. В итоге в осенне-зимне-весенний период больше половины рабочего времени врача расходуется на прогулки от одного пациента к другому в любую погоду при любом самочувствии и выписку рецептов и направлений.

При норме 8 вызовов за смену врач во время эпидемий, как загнанная лошадь, вынужден посещать на дому более 20 пациентов, волей-неволей превращаясь во «врача для больничного». О каком качестве медицины можно говорить!

В других странах нет такого понятия, как вызов врача на дом, а скорая занимается только реанимацией и в критических случаях (признаки инфаркта или инсульта) отвозит в больницу, а за вызов без серьезных оснований выписывают штрафы. Пациенты записываются на прием к семейному врачу по телефону или через интернет и ездят к нему (или их везут) на машине или на такси. Свободные дни болезни или по уходу за больным ребенком и вовсе не предоставляются. Практикуется общение с врачом в интернете через личный кабинет, где можно описать и при необходимости выслать фото проявлений заболевания, если оно внешне проявляет себя. У нас личные кабинеты через несколько лет тоже появятся.

2. Убедить пациента в необходимости самому ходить в поликлинику

Про обычную ОРВИ я написал выше. Теперь о более серьезных заболеваниях.
Давно прошло время земских докторов со стетоскопами и молоточками, которые диагностировали и лечили методом рационального гадания. Врач, только лишь выслушивая и ощупывая пациента, не может правильно поставить диагноз без результатов исследований: анализов, рентгена, ЭКГ, УЗИ, КТ, которые во время визита на дому или приезда скорой помощи сделать невозможно.

Исследования нужны не из-за того, что врачи стали хуже, а потому что за последние десятилетия появились методы, в разы повышающие точность постановки диагнозов. В результате после встречи с врачом на дому все равно приходится идти в поликлинику на исследования. Еще вариант — ехать на скорой в приемный покой дежурной больницы, где пускают по конвейеру и после прохождения нужных исследований ставят диагноз. На дому скорая ничего не сделает: у них нет ни аппаратуры, ни даже рецептурных бланков и больничных листов. Только носилки, средства реанимации и уколы вроде анальгина и папаверина. Получается, множество визитов на дом и вызовов скорой бессмысленны, время работы медиков тратится впустую.

Кстати, работу службы скорой помощи можно многократно удешевить. Можно поручить сотрудникам поликлиник, принимающим телефонные вызовы на дом, если речь об ОРВИ при температуре до 39, отказывать в посещении на дому и приглашать прийти в поликлинику. Уверен, многие передумают уходить на больничный.

Беларусь — одна из немногих стран мира, где рабочее время, пропущенное по болезни — от простуды до инфаркта, — оплачивается. Поэтому брать больничный лист по любому поводу выгодно всем: и работникам (в легких случаях можно отдохнуть при сохранении уровня заработной платы), и работодателям, потому что эти дни оплачиваются из фонда социального страхования и предприятие экономит фонд зарплаты. К сожалению, оплачивает это дорогостоящее удовольствие всё работающее население через высокий налог на социальное страхование. В других странах такой «халявы» нет, а взносы на медицину фиксированы и от зарплаты не зависят. Например, в Литве медицинская страховка обходится в 30 евро в месяц.

К узким специалистам тоже попасть непросто, поэтому многие не выдерживают очередей и идут на платный прием. Консультация профессора стоит 10−20 рублей. В результате приходится записываться за несколько месяцев, однако нечасто есть возможность столько ждать. В итоге приходится искать выход на нужного доктора через знакомых и решать вопрос в частном порядке, что чревато проблемами для врача. Почему такая унизительная цена на консультацию в государственных учреждениях?

За границей нет такого понятия, как больничный лист. Более того, там ОРВИ вообще не лечат, она болезнью не считается: как известно, «леченый насморк проходит за семь дней, нелеченый — за неделю». Там никого не смущает то, что больной простудой становится источником заражения. Когда нужно, человек сам ездит к врачу в нерабочее время или отпрашивается с работы. Там в родильные палаты специально пускают посетителей в одежде и обуви, чтобы новорожденный как можно раньше получил доступ к бактериям и вирусам. Никто не моет детские игрушки, и по статистике дети меньше болеют. При этом люди на Западе живут в среднем на десять лет дольше нас.

3. Разрешить продажу безрецептурных средств в розничной торговле

Во всем мире безрецептурные медицинские средства продаются не только в аптеках, но и в самых обычных супермаркетах. Что именно:

• средства «от простуды»: парацетамол и смеси на его основе, капли в нос, «сосалки»;
• лекарства от аллергии, запоров, диареи, мезим, омез;
• гели, мази, кремы, пластыри, бандажи;
• мелкая медтехника: электронные градусники, тонометры, глюкометры, ножницы;
• весь ассортимент наших «зеленых аптек»: витамины, травяные смеcи, «лечебные» шампуни, БАДы и т.д.

Однако и на Западе рецептурные лекарства можно купить только в аптеке. То же касается средств, требующих специальных условий хранения, например в холодильниках.

Эта простая мера увеличит доступность лекарственных средств для людей, несколько разгрузит аптечные сети от «ширпотреба» и позволит снизить цены. После этого вполне можно прекратить оказывать такую услугу, как ночное дежурство аптек: нигде в мире такого нет, за лекарствами от простуды или диареи там ночью едут в ближайший круглосуточный супермаркет. В перспективе наши торговые сети смогут продавать безрецептурные медицинские товары и через интернет, выручая людей в ситуации, когда у заболевшего нет физической возможности сходить за безрецептурным лекарством или градусником самому или послать кого-либо в аптеку.

Конечно, наши частные фармацевты будут против перетекания части их прибыли в розничные сети, однако государство облегчит людям доступ к лекарственным средствам и снимет с себя ненужные хлопоты. Кроме того, никто не запрещает фармацевтам продолжать продавать тот же ассортимент, он будет с успехом продаваться и дальше, как продается на Западе. Люди все равно будут ходить в аптеки за советом, лекарствами по рецептам и заодно покупать безрецептурные средства.

А пока что сегодня в наших гастрономах из аптечного ассортимента можно приобрести лишь противозачаточные средства, зубные щетки и пасты и некоторые виды памперсов.

4. Усовершенствовать список рецептурных лекарств

С одной стороны, он слишком жесткий. Сегодня мы пришли к тому, что даже противорвотные и противогрибковые средства продаются по рецепту. Такими темпами скоро и витамины будут по рецепту. Это неудобно ни пациенту, которому приходится стоять в очереди за рецептом, ни врачу, значительная часть рабочего дня которого (особенно при визите на дом) уходит на выписку бумажек одноразового использования.

С другой, по рецептам доступны далеко не все нужные лекарства. Постоянно приходится слышать о том, что их покупают в Литве, Польше или России, потому что у нас они не зарегистрированы. В США, ЕС и десятках стран мира зарегистрированы, а у нас — нет.

Это ведет к скудному выбору лекарств в наших аптеках. Например, в Беларуси продается единственное снотворное — зопиклон, как будто в мире нет других. (Кстати, в некоторых западных странах зопиклон запрещен). Все из-за того, что их производители не подавали заявку на их регистрацию, потому что наш рынок для них слишком мал, а регистрация затруднена и дорога.

Мне представляется, что медикамент и медицинская техника, зарегистрированные в США или ЕС, должны автоматически регистрироваться или признаваться в Беларуси без непосредственного обращения к нам производителя. Достаточно заявок наших медицинских учреждений с обоснованием необходимости применения того или иного лекарства.

И смешно, и грустно от того, что наши госорганы заставляют проходить полную процедуру регистрации буквально всей продукции мировых лидеров в любой отрасли — от медицины до мобильных телефонов. (Еще не известно, кто кого должен проверять…) Причем с выездом околоминистерских специалистов на производство в дальние страны за счет производителя и государственного рабочего времени. Это лишь увеличивает стоимость и время регистрации, раздувает штат, порождает коррупцию, ведет к удорожанию, препятствует использованию в стране дорогих или редко применяемых средств и техники.

А потом мы негодуем, что в нашей стране многие товары невозможно купить или они стоят в разы дороже, чем за границей. Но цены не берутся с потолка: помимо ввозной цены в них закладывается как минимум стоимость процедуры регистрации (сертификации) и сопровождающих ее трудозатрат и интересов всех участников процесса. Для дорогих редких товаров и их разновидностей это приговор.

Сегодня пациенты, их родственники и друзья вынуждены ездить за не зарегистрированными у нас лекарствами по всей Европе, выписывать у тамошних врачей рецепты и переплачивать в разы, а то и покупать в Москве у работающих по интернету без лицензий «шарашкиных контор», которые за тысячи долларов без рецептов через курьеров продают «котов в мешке», и никто за это безобразие не несет ответственности. Кроме того, больные не знают о многих лекарствах только потому, что о них не рассказал врач. У белорусских врачей — многолетний страх даже устно упоминать пациенту лекарства, не зарегистрированные в Беларуси, а тем более выписывать рецепты (хотя это не запрещено). По-моему, этому уродливому явлению пора положить конец и министерству издать циркулярное письмо с указанием медучреждениям рекомендовать такие лекарства и выписывать на них рецепты. Всегда лучше лекарства «не те, что есть, а те, что лечат».

Наконец, нужно увеличить срок действия рецептов для длительно принимаемых лекарств — например, постоянно принимаемых средств «от давления». Все равно при визите к врачу пациента не осматривают. Давайте реально смотреть на вещи: выписка одних и тех же рецептов каждые несколько месяцев только отнимает время у всех участников процесса. Если средство перестало помогать, человек сам придет к врачу, даже если у него еще остались лекарства. Не нужно навязывать пациенту услуги, в которых он не нуждается.

5. Лучше планировать потребность страны в лекарствах

К концу каждого года в больницах заканчиваются многие лекарства. Каждый из нас сталкивался с рекомендацией врача купить лекарство (порой недешевое) за свой счет только потому, что оно в этом году закончилось на аптечных базах и вновь появится лишь в следующем. Как правило, больным о таких подробностях не сообщают, они и не догадываются о «сезонности» наличия бюджетных лекарств в больницах.

Отчасти это можно объяснить ошибками планирования из-за искажений статистической отчетности. Главная цель чиновников всех уровней — охота за показателями и наказание и увольнение тех, кто «допустил рост заболеваемости» (смертности). Хорошо помню процесс подготовки ежегодной отчетности в период моей работы программистом в институте онкологии в Боровлянах. Статистика делалась на моих глазах в несколько итераций. В результате согласно окончательным годовым отчетам по каждому из видов онкозаболеваний происходил плавный рост, отклонения в любую сторону нивелировались. В противном случае следовал неминуемый вызов «виновных» на «ковер» и их наказание. Помню, как в 1987 году медика, осмелившегося дать истинные цифры по одному из регионов Гомельской области, пострадавших от чернобыльской аварии, упорно отказывавшегося изменить цифры на «нужные», затаскали по всем начальственным кабинетам.

Боюсь, с тех пор методы получения статистических отчетов и реакции в министерстве на них не слишком изменились. А тогда разве возможно планировать потребности страны в лекарствах, койко-местах, оборудовании, персонале!

Впрочем, проблема достоверной статистики касается не только медицины.

6. Повысить уровень подготовки среднего врача

Если уровень лучших врачей нашей страны вполне европейский и иногда даже мировой, то этого совершенно нельзя сказать о среднем и младшем персонале.

Во-первых, наш врач по окончании медуниверситета сдает сравнительно простые по мировым меркам выпускные экзамены. Мой друг детства здесь окончил медицинский вуз с «красным» дипломом и успешно проработал несколько лет, однако после переезда в Израиль провалил самый обычный стандартный тест. Правда, со второго раза после тщательной полугодовой подготовки успешно сдал.

Но его коллега, которая здесь была педиатром, даже после неоднократных попыток так и не смогла одолеть барьер и навсегда переквалифицировалась в медсестру. Аналогично хорошая операционная медсестра, моя родственница, в США смогла стать лишь няней.

Во-вторых, срок интернатуры недопустимо мал, обычно в мире он длится до пяти лет. Что может освоить наш интерн за год? Ведь медицина — не наука, а множество практических знаний и навыков, а хороший врач — прежде всего опытный специалист.

В-третьих, после медуниверситета наш врач почти ничего не читает по специальности. В результате врачи пенсионного возраста выписывают почти то же, что и тридцать лет назад. Но с тех пор медицина немножко изменилась… А они продолжают лечить от всех болезней вобэнзимом и мазью Вишневского.

В-четвертых, 75 лет советской власти наша медицина (как, впрочем, и почти все остальное) развивалась почти в полной изоляции от мировой. В результате среди наших врачей до сих пор бытует множество мифов. Ставятся диагнозы, которых нет в Международной классификации болезней (МКБ), вроде «вегетососудистой дистонии» или «дисбактериоза». Назначаются лекарства с недоказанной эффективностью (или даже с доказанной неэффективностью), о которых в мире никто не слышал: препараты для «защиты печени», «улучшения памяти» и др.

Даже среди наших врачей (не говоря о пациентах) устойчив миф о возможности лечения простуды лекарствами. Широко продаются и рекламируются абсолютно бесполезные средства «от дисбактериоза». Полно рекламы гомеопатических средств, которые в США признаны шарлатантством и не покрываются страховками. В интернете широко доступны списки «фуфломицинов», но наши врачи все равно упорно продолжают их назначать, а больные — принимать. Даже когда рядовой врач пользуется интернетом, он обычно ничего не читает по медицине.

За границей не только пациенты, но и больничные врачи ходят в обычной одежде, чтобы не пугать больных. А у нас халаты еще и покупаются врачами за свой счет.

Наши медики до сих пор считают при онкологических заболеваниях запретными массаж, баню, сауну, иглоукалывание, отдых на южных морях. Конечно, и на Западе есть некоторые ограничения для массажа, например при опухолях кожи и лимфатической системы. Нельзя массировать в зоне больных или переболевших органов. На курортах нужно ходить в закрытой одежде. Однако тотального запрета нет. Более того, массаж онкобольным даже показан, поскольку улучшает самочувствие и настроение. Я поразился, что знакомый австриец, проходя курс облучения, ходит в сауну. Я было напугал его, но в своей клинике ему ответили: ходите, но только в те дни, когда нет сеансов облучения.

За пределами бывшего СССР анализы крови не нужно сдавать натощак: ни кровь из пальца, ни из вены. Завтрак влияет только на уровень сахара, и тогда — натощак. У нас же многие, даже опытные, медсестры не умеют укол сделать небольно, не говоря уже о взятии крови из вены, а лаборатории наотрез отказываются брать анализы, если пациент ел в последние 12 часов.

Наконец, у нас для обеззараживания до сих пор используют зеленку, хотя ничего, кроме слабого раствора спирта и красителя, в ней нет, а в мире о ней давно забыли и используют слабые растворы спирта без красителей — например, обычный хлоргексидин.

Я уже не говорю о необходимом действительно хорошему врачу знании английского языка, на котором любые новшества появляются на годы и десятилетия раньше, чем у нас.

Для повышения уровня образования наших медиков можно направлять их на месячные зарубежные стажировки (на меньший срок отправлять бессмысленно). В первую очередь — преподавателей, чтобы они прекратили давать студентам устаревшие знания и получили новые, а потом рассказывать о новинках на курсах повышения квалификации.

Во вторую — заведующих отделениями крупных больниц и РНПЦ. На первых порах достаточно отправлять в ближайшие к нам страны: Польшу, Литву, Латвию. Там врачи стажируются или периодически работают на Западе, читают на английском, поэтому их уровень медицины уже сегодня продвинулся дальше нашей. Но главное преимущество этих стран для нас — умеренная стоимость командировок и отличное владение русским языком там, где он изучался и даже до сих пор изучается в школах (Латвия).

7. Повысить позорно низкий уровень зарплат в отрасли.

Без комментариев.