"Количество раковых клеток может удваиваться ежедневно". Интервью с белорусским гематологом

В 1990 году американский врач Эдвард Донналл Томас получил Нобелевскую премию по медицине за первую в мире трансплантацию костного мозга при лечении лейкемии. А уже через три года подобную операцию впервые выполнили в Беларуси. За прошедшее время технологии клеточной пересадки шагнули далеко вперед. Как теперь обстоит дело с лечением таких заболеваний, как лейкемия, в Беларуси? Растет ли в нашей стране количество пациентов с подобными диагнозами? Об этом и многом другом мы поговорили с заведующим отделом клеточных трансплантантов Республиканского центра гематологии и пересадки костного мозга на базе 9-й городской клинической больницы г. Минска, кандидатом медицинских наук Игорем Искровым.

— Игорь Александрович, об успехах Беларуси в трансплантации органов общественности известно хорошо. А вот о клеточных трансплантационных технологиях знают, преимущественно, только специалисты. Что это за направление в гематологии и для чего применяется?

— Основное отличие заключается в том, что пациенту при проведении трансплантации клеток от другого человека (так называемой аллогенной трансплантации) пересаживается не только система кроветворения, то есть стволовые кроветворные клетки костного мозга, но и иммунная система, которая формируется из этих клеток. Изначально такие операции проводились для страдающих лейкозом пациентов. Своеобразный «золотой стандарт» в нашей работе, то есть заболевание, при котором трансплантация костного мозга выполнялась чаще всего, — это хронический миелоидный лейкоз, который раньше считался неизлечимым. В настоящее время на первый план выступают другие болезни — острые лейкозы, миелодиспластические синдромы, неходжинские лимфомы и болезнь Ходжкина в 4-й стадии. К этой когорте еще присоединились детские заболевания, например, врожденные иммунодефициты.

Самая большая сложность в проведении клеточной трансплантации — поиск донора. Дело в том, что семьи в Беларуси, да и вообще в Европе, обычно малочисленны. Поэтому подобрать человека, совместимого не только по крови, но и по тканям, достаточно трудно. Шанс подобрать нужный материал в семье из четырех человек — меньше 25 процентов. Раньше это было главным ограничением для проведения трансплантаций. Предположим, в семье не нашли донора — это сразу же сужало пространство для маневра. Оставался последний вариант — искать нужный материал за рубежом (нам был доступен, к примеру, регистр доноров Германии). Однако в последнее время Министерство здравоохранения вложило достаточно большие средства в создание нашего собственного Национального регистра доноров гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Регистр — это действенный инструмент и с его помощью мы уже выполнили семь трансплантаций от доноров из Беларуси.

— Расскажите подробнее регистре. Что необходимо, чтобы стать донором костного мозга?

— В 2009 году мы начали создавать городской регистр доноров ГСК на базе 9-й городской клинической больницы. Нам помогла компания EPAM Systems, которая создала программное обеспечение для автоматического подбора доноров, так как вручную сравнить десятки цифр по тысячам позиций просто нереально. Сегодня в нашем регистре около 50 тысяч доноров, а это огромные массивы информации. Кстати, первого человека для выполнения неродственной трансплантации в пределах Беларуси нам подобрал именно компьютер.

Существует два пути попадания в регистр. Первый — для тех, кто является постоянным донором крови. Это мотивированные люди, понимающие важность того, что они делают. Кроме того, они уже обследованы, нам проще с ними работать. Со всеми сегодня беседуют в пунктах приема крови, предлагая вступить в ряды доноров ГСК. Однако мы уже практически исчерпали этот ресурс пополнения базы данных — примерно 75 процентов доноров крови вовлечены в регистр. И сейчас мы активно продвигаем второй путь: когда человек впервые в жизни сдает кровь, он еще попадает и в регистр доноров ГСК, если дает согласие в случае необходимости пожертвовать свои стволовые клетки. Кроме того, мы постоянно работаем с неорганизованным контингентом, например, студентами и военнослужащими.

Для того, чтобы попасть в базу данных регистра, необходимо обратиться в кабинет городского регистра доноров ГСК в 9-й городской клинической больнице и сдать кровь. Сейчас мы активно разрабатываем нормативную базу для работы с неорганизованными группами потенциальных доноров, которая упростит процедуру по привлечению новых людей, в том числе и в регионах республики.

— Безопасна ли процедура забора стволовых клеток для доноров?

— Для проведения неродственных трансплантаций ГСК в качестве источника стволовых клеток мы используем периферическую кровь (ту, которая циркулирует по сосудам вне кроветворных органов) и значительно реже костный мозг. Процедура забора сбора стволовых клеток из периферической крови абсолютно безопасна для донора и проводится в автоматическом режиме с использованием сепараторов крови.

—  Часто ли у белорусов диагностируют рак крови?

— Заболеваемость острыми формами лейкоза и хроническим миелоидным лейкозом в нашей стране не отличается от соответствующих показателей в странах Западной Европы. Единственное, что мы отмечаем в последнее время, — рост заболеваемости множественной миеломой (злокачественной опухолью из плазматических клеток крови). Это происходит, вероятнее всего, вследствие урбанизации — городская среда и образ жизни провоцируют развитие болезни. Отмечу еще парадоксальную вещь: это также и следствие роста продолжительности жизни, так как обычно множественная миелома — болезнь пожилых людей.

При этом необходимо понимать, что клеточная трансплантация — одна из наиболее технологичных и наукоемких специальностей в медицине. Мы находимся в авангарде медицины, и нашими наработками впоследствии пользуются и органные трансплантологии и врачи других специальностей. Именно у нас отрабатывается лечение многочисленных осложнений: бактериальных, вирусных, грибковых, реакций «трансплантат против хозяина» и прочих. Клеточная трансплантология является своеобразным «плацдармом», где испытываются высокие технологии, которые потом применяют во всей медицине. Поэтому развитие данного направления в Беларуси жизненно необходимо.

— Как обычно диагностируются подобные заболевания?

— Большинство методов диагностики основано на человеческом факторе. Ведь аппаратура, которая используется при проведении анализов, не выдает нам результат вроде «пациент здоров» или «пациент болен». В большой степени точность постановки диагноза зависит от способности доктора свести воедино и интерпретировать множество данных.

Фундаментом для диагностирования гематологических заболеваний является общий анализ крови. Задача врача — трактовать полученные данные таким образом, чтобы в случае необходимости иметь основания для более подробной диагностики. Предположим, у пациента повышенный уровень лейкоцитов. Это далеко не всегда означает, что он болен лейкозом. Возможно, просто перенес вирусную инфекцию, и такая реакция — временная. Вот тут и заключается самый сложный момент. Если пациент вызывает подозрения, нужно предложить ему дополнительно обследоваться через несколько дней. Однако и тут есть проблема — загруженность наших поликлиник. Нередко врачи просто направляют человека к гематологу, а там прием пациентов уже расписан на долгий срок. В итоге пациент игнорирует визит. Над решением данного вопроса еще необходимо работать.

— Если чувствуешь себя хорошо, в дополнительных проверках смысла нет?

— Совершенно верно. Нужно просто не игнорировать сдачу общего анализа крови и обязательно обследоваться у гематолога в том случае, если лечащий врач к нему направил.

Тем более, что те же острые лейкозы распознать оперативно очень трудно. У молодых людей опухолевая масса удваивается фактически ежедневно. При этом в анализе крови «плохих» клеток не видно, так как большая их часть остается в костном мозге. Врач может что-то заметить, если в организме их скопилось уже порядка килограмма. К сожалению, даже если сдавать анализы каждый день, предупредить развитие многих гематологических заболеваний невозможно.

Что же касается вопроса профилактики онкогематологических заболеваний, то это только здоровый образ жизни — других рекомендаций нет.

— Как вообще обстоит ситуация с онкогематологическими заболеваниями в Беларуси? Являются ли они излечимыми?

— Здесь нужно четко разграничивать случаи. К примеру, если у пациента хронический лимфолейкоз и он возник в пожилом возрасте, то с вероятностью 95 процентов этот человек умрет от какой-то другой патологии, условно говоря, «от старости». Некоторые виды этой болезни не лечатся никогда, пациенты просто с ними живут. У молодых людей шансов выздороветь, естественно, больше. У некоторых наших пациентов уже есть дети и скоро будут внуки.

Если говорить о реальной клинической практике, то с 2005 по 2009 год в нашем центре при диагностировании множественной миеломы выживаемость в течение пяти лет после обнаружения заболевания составляла 22,3 процента. Прошло всего пять лет — и этот показатель уже вырос до 32,5 процента. А если говорить о пациентах трудоспособного возраста, то мы уже имеем цифру 45 процентов. И все это за счет оказания квалифицированной помощи. В настоящее время появились новые высокоэффективные препараты для лечения гематологических патологий, что позволяет рассчитывать на дальнейший рост выживаемости пациентов. Заболевания крови — это точно не приговор. Другое дело, что лечение требует мужества от самого человека и постоянной поддержки со стороны близких ему людей.

Есть еще такое понятие — летальность, связанная с трансплантацией. Оценивается она по первым 100 дням после операции: выживет пациент или нет. Так вот, в Беларуси такая смертность даже ниже, чем в большинстве стран Западной Европы.

Отмечу также, что трансплантация костного мозга — это не всегда панацея. Обычно мы выполняем ее, чтобы закрепить результат первичной терапии. В прошлом году в нашем центре было проведено 18 аллогенных трансплантаций. В пересчете на 10 миллионов человек это хороший показатель. В детском онкогематолгогическом центре за тот же период провели 30 операций (у детей больше показаний к трансплантации костного мозга и гораздо больше шансов на успешность операции).

— Какие препараты для фармакологической поддержки трансплантации доступны в Беларуси?

— В этом плане у нас очень либеральное законодательство, поэтому ограничений нет никаких. Все препараты, официально зарегистрированные в республике, доступны для использования. У нас появился целый ряд новых современных препаратов, которые используются при подготовке пациента к трансплантации, то есть выводят его в ремиссию. К примеру, только в последние годы зарегистрированы децитабин, бортезомиб, леналидомид, нилотитниб и так далее. Это современные и качественные препараты, которые обеспечивают высокий уровень помощи пациентам.

— Как Беларусь выглядит в плане развития клеточных технологий в сравнении со своими соседями?

— Тут играет большую роль один важный фактор: с прошлого года в России использование клеточных технологий в медицинской практике ограничено, на период разработки закона по регулированию клеточной трансплантологии. Поэтому в плане клинического использования клеточных технологий мы ушли далеко вперед. Хотя сегодня вместе с российскими коллегами работаем над фундаментальной научной программой «Стволовая клетка», в рамках которой оба государства финансируют научные исследования, а клинические испытания полученных наукой результатов будут проводиться в Беларуси.

По сравнению со странами Западной Европы мы, объективно говоря, по большинству показателей не уступаем их клиникам, а в чем-то их даже опережаем.