"В идеальном мире не было бы рака. Это был бы рай". Онколог о том, как у нас лечат рак

В Беларуси более 400 онкологов, и через 20 лет с учетом роста количества больных, их уже может не хватать. При этом сегодня в стране используют самые современные методики по лечению заболевания. О том, можно ли в Беларуси лечиться бесплатно и качественно, рассказал заместитель директора по научной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, член-корреспондент Национальной академии наук Беларуси, доктор медицинских наук, профессор Сергей Красный.

1-я часть интервью с Сергеем Красным:

Онколог объясняет, как находят рак, что есть, чтобы не заболеть, и какие анализы сдавать 30-летним

«На юбилей в 50 лет, я бы всем дарил направление на колоноскопию»

— Рак какой локализации самый распространенный в Беларуси?

— У мужчин на первое место еще в 2013 году вышел рак предстательной железы и до сих пор его стойко занимает. Это 20% всех опухолей у мужчин. У женщин на первом месте рак молочной железы — 22−25% заболевших. Так вот это неслучайно. Эти раки очень похожи друг на друга. Это гормонозависимые опухоли, связанные с нашим образом жизни: чем лучше мы живем, тем больше их будет.

Меняется образ жизни, женщины реже и позднее рожают, используют гормональные средства, практически не кормят грудью, допускают аборты. Это ужасная гормональная перестройка для организма, причем резкая и не физиологичная. И все это вместе способствует возникновению опухоли молочной железы. Плюс сюда надо добавить неправильное питание, малоподвижный образ жизни, ожирение. У этой опухоли также высокий уровень наследственной предрасположенности.

У рака простаты практически те же причины: нарушение питания, малоподвижный образ жизни, гормональные перестройки, связанные с возрастом.

Также косвенное увеличение заболеваемости возникает за счет того, что стала лучше диагностика. Ряд опухолей предстательной железы не выявлялся, пока не появился анализ на ПСА (ПСА — простатический специфический антиген. Он вырабатывается предстательной железой в организме мужчины. Если антиген повышен, то это может говорить о каких-то воспалительных процессах или раке. — Прим. TUT.BY). И чем шире мы его используем, тем больше выявляем маленьких опухолей. А учитывая, что эта опухоль медленно растет, то раньше ее вообще редко выявляли. И сейчас стоит задача даже уменьшить выявление рака предстательной железы. Я, может быть, крамольную вещь говорю, но если мужчина регулярно определял у себя ПСА, и он был нормальный, то после 70 лет, если мужчину ничего не беспокоит, ему надо запретить сдавать эти анализы.

— Почему?

— Потому что от момента появления первых раковых клеток в предстательной железе до момента, когда человека начнет что-то беспокоить, в среднем проходит 39 лет. Если у него выявят локальный рак простаты в 75−80 лет, кроме психологической травмы, ничего не будет. Будем мы его лечить — не будем, он доживет до 100 лет без всяких наших воздействий. Лечение не улучшит ему выживаемость, а вот качество жизни резко ухудшит. Но я говорю только про тех, кто регулярно обследовался, и у кого ПСА все время был нормальный,

— Когда вы говорили про рак груди, что имели в виду под гормональными препаратами?

— Есть много всяких лекарств, которые используются, например, во время климактерического периода, чтобы улучшить самочувствие. Потенциально эти вещи обладают стимулирующим действием на молочную железу и теоретически могут приводить к возникновению опухоли. Не надо этого бояться, надо просто наблюдаться у врача. Для этого есть хорошее исследование — рентгеновская маммография. Ее надо делать с 45−50 лет до 70.

После 70 лет не надо делать опять же по той же самой причине, что и мужчинам анализ на рак предстательной железы. Но это только в тех случаях, если женщина регулярно обследовалась, и у нее все было нормально. Если там теоретически и может возникнуть маленькая опухоль, то она не приведет к серьезным проблемам в течение предстоящей жизни.

— Оральные контрацептивы также воздействуют на молочную железу?

— Нет, современные оральные контрацептивы более избирательного действия. Но тем не менее теоретически и они могут повышать риск. И женщины, которые принимали оральные контрацептивы в течение своей жизни, с 50 лет в обязательном порядке должны наблюдаться.

— А если не делить по полу, то какой рак занимает у нас первое место по уровню заболеваемости?

— Колоректальный — рак толстой кишки.

— С чем это связано?

— С хорошим образом жизни: появилось больше мяса, люди стали его употреблять где надо и не надо, готовят его неправильно — в основном жарят, огромное количество фаст-фуда, малоподвижный образ жизни. Это все стимулировало резкий рост колоректального рака. И так во всем мире в развитых странах.

По колоректальному раку тоже началось внедрение программы скрининга. Есть два метода его выявления. Первый: определение кала на скрытую кровь. Это специальный анализ, и сейчас реактивы для него есть и в аптеках, и в некоторых лечебных учреждениях, там где идет программа скрининга, раздаются бесплатно. Реагенты не требуют специальной подготовки перед анализом. Это тоже облегчает ситуацию.

Но дело в том, что анализ кала на скрытую кровь выявляет только рак, а не полипы, из которых этот рак может возникнуть. Полипы можно увидеть во время колоноскопии, когда под анестезией врач полностью смотрит кишечник пациента. Делать такое исследование надо, начиная с 50 лет раз в десять лет, а если были родственники, больные колоректальным раком, то с 40 лет. Во время исследования в таком возрасте полипы выявляют в 40% случаев. И если их удалить, то можно предотвратить рак в 70−80% случаев. То есть, если мы всему нашему населению вовремя сделаем колоноскопию с удалением полипов, мы 80% злокачественных опухолей предотвратим.

— Но мы не можем это сделать.

— Не можем, поэтому мы используем параллельно два метода — берем анализ кала на скрытую кровь при ранней диагностике и рекомендуем проходить с 50 лет колоноскопию. Если во время последней найдут полипы, то надо сделать эндоскопическую операцию и их удалить. Человек поправится за считанные дни. Уже через несколько дней после операции он сможет приступать к работе.

Но если колоректальный рак запущен, то лечение страшное — с выведением кишки в бок, когда используют калоприемники, с резекцией (частичное удаление. — Прим. TUT.BY) жизненно важных органов, в первую очередь печени, при этом тяжелая химиотерапия.

— Нельзя делать колоноскопию всем, потому что не очень приятная процедура, и люди не будут на нее соглашаться?

— Сейчас все изменилось и во время процедуры человек не ходит голышом по кабинету. Он надевает специальные трусики из бумаги с небольшой дырочкой в области ануса, которые можно купить или самому, или они есть в лечебных учреждениях. Затем для анестезии ему делают в вену укол. Человек ничего не чувствует, спит. Когда перестали вводить лекарство, он тут же просыпается и через час уже может садиться за руль и ехать. Единственное — к этой процедуре неприятная подготовка, потому что надо очистить кишечник, но это можно пережить, не такая большая проблема.

Поэтому на юбилей в 50 лет, я бы всем дарил направление на колоноскопию.

— Значит нельзя делать колоноскопию всем, потому что дорого?

— Потому что необходимо серьезное оборудование и соответствующие условия для процедуры.

К сожалению, не все колоноскопические кабинеты оборудованы в соответствии с требованиями для анестезии. Надо, чтобы человек был полностью обследован: нужно проверить сердце, сделать анализы крови и ее свертываемости. Кабинет должен быть полностью подготовлен для дачи наркоза, должны быть подведены газы для обезболивания и кислород. Во время процедуры должен присутствовать анестезиолог.

Это целая система, которая требует и очень серьезных затрат, и чаще всего эту процедуру стараются не делать амбулаторно, потому что она серьезная. Нельзя просто с улицы взять человека и сделать ему колоноскопию.

«На все программы скрининга рака в год выделяют примерно 20 млн долларов»

— Как скрининг помогает снизить смертность от рака в Беларуси?

— Широкомасштабное внедрение скрининга началось только сейчас, буквально с прошлого года, до этого проводились пилотные проекты. Пилотный проект по раку предстательной железы начали раньше, поэтому я могу приводить данные. До 2010 года у нас было ежегодное увеличение смертности от рака предстательной железы на 10%. Это очень много. Это страшная цифра. С 2010 года до 2011 года была стабилизация в показателях, а с 2012 года благодаря скринингу смертность начала снижаться, и сейчас снижается по 2% в год. И чем больше мы будем вовлекать людей в скрининг, тем больше будет снижение.

— А как помогают программы по другим видам рака?

— От начала программы скрининга до снижения смертности должно пройти 7−10 лет, а мы проекты только недавно запустили. Поэтому мы можем опираться на статистику других стран. Например, они показали, что по раку молочной железы можно благодаря скринингу по всей стране снизить смертность примерно на 30%.

— У нас проводят скрининг для пяти видов рака — шейки матки, молочной железы, колоректального рака, раков предстательной железы и легкого. Это связано с количеством заболевших?

— Да, во-первых, это самые распространенные опухоли и, во-вторых, для этих опухолей скрининговые программы доказали свою эффективность. Например, скрининг меланомы не показал эффективность даже в тех странах, где она очень распространена. Хотя вроде элементарно: раздел человека, посмотрел и выявил. Оказалось, что такой метод неэффективен и надо пользоваться другими.

В некоторых странах, например, в США, доказана эффективность программы скрининга рака легкого у курильщиков с помощью низкодозной компьютерной томографии. И мы начинаем пилотный проект в Минском районе по такому принципу. Посмотрим, будет он эффективен в Беларуси или нет.

У нас оказалась высоко эффективной программа скрининга рака предстательной железы. И мы в жаркой борьбе с другими странами это все делали. Нам эксперты Всемирной организации здравоохранения открыто запрещали проводить скрининг рака предстательной железы, считали, что это неэффективная программа. Она показала свою неэффективность в США, где практически все мужчины сами у себя определяют уровень ПСА без всякого скрининга. И, ссылаясь на эти данные, эксперты говорили, что скрининг не нужен.

Но у наших мужчин другой менталитет. К врачу они идут только когда их что-то беспокоит. А для рака предстательной железы это уже поздно. Мы видели, что у нас скрининг рака простаты эффективен, поэтому и проводили. Сейчас оказалось, что истинные данные в США были искажены. Это всплыло только в 2016 году, и когда все обнародовали, был большой скандал. Поэтому к данным других стран по скринингу надо очень аккуратно относиться. Это все может быть связано с фармацевтическими компаниями, которым не выгодна ранняя диагностика.

— Скрининг затрагивает только определенные группы людей, но не направлен на все население. Есть ли смысл использовать его для всех?

— В этом нет никакого смысла. Поэтому для каждого скрининга определяется группа риска. Она может быть определена по возрасту или образу жизни. В отношении курильщиков понятно, что скрининг рака легкого им показан. А все население проводить через компьютерную томографию не нужно, потому что риск возникновения рака легкого у людей, которые не курят, минимален. Но надо помнить и про пассивное курение. Если в семье кто-то курит, да еще в квартире, то надо подумать, чтобы обследовать всех. Потому что пассивные курильщики также находятся в группе риска.

То же самое по всем остальным заболеваниям — есть определенный возраст, когда это все обосновано, рассчитано, насколько будет эффективной программа.

Что касается всего остального населения, то здесь необходима ранняя диагностика. То есть, если человека что-то забеспокоило, он не должен сидеть и ждать, пока у него ноги подкосятся и его на носилках принесут в больницу. Он должен идти и обследоваться. Вот это действительно обосновано. Ведь если в моче появилась кровь и сразу пропала, это не значит, что человек выздоровел. Ему надо немедленно бежать к врачу.

— В какую сумму государству обходится одна программа скрининга?

— На внедрение всех программ скрининга в год выделяют примерно 20 млн долларов. Это больше, чем достаточно. Дай Бог, их использовать.

— Это говорит о том, что страна заинтересован в программах скрининга?

— Конечно. Это выгодно для страны. Мы посчитали, что выявить один случай рака предстательной железы стоит 176 долларов. Для этого надо, чтобы 100 человек сдали анализ крови на ПСА, примерно четырем из них надо будет сделать биопсию, и у одного мы выявим рак.

Лечение начальной стадии рака предстательной железы в среднем стоит 1,5 тысячи долларов. Лечение местно распространенного рака, когда опухоль проросла за пределы капсулы, стоит уже 5 тысяч долларов, а лечение рака простаты с метастазами — 10 тысяч долларов в год, и лечить его надо постоянно, пока человек живет. При этом нет никаких надежд на излечение. Потому что при 1-й стадии рака предстательной железы вылечиваются все, при четвертой — не вылечивается никто. Другое дело, что мы значительно продлеваем жизнь.

«Белорусские лекарства в структуре онкологических заболеваний составляют где-то около 40%»

— Лечат все виды рака?

— Да, но с различной эффективностью. Есть рак, который хорошо поддается лечению, и агрессивный, который даже при первой стадии может привести к смерти. К таким высоко агрессивным ракам я бы отнес рак поджелудочной железы и печени. При этих опухолях в течение года от постановки диагноза умирает 60−80% больных. Сюда еще следует отнести рак пищевода: он и протекает тяжело, и его чаще всего выявляют на третьей-четвертой стадии. Люди просто обращаются к врачу уже тогда, когда не могут проглотить пищу.

— Можно ли в Беларуси лечиться от рака качественно и при этом бесплатно?

— Да. У нас все лечение, которое включено в стандарт, бесплатно. Но сейчас появились лекарства от некоторых опухолей, которые считаются суперсовременными. Они увеличивает продолжительность жизни в среднем на четыре-пять месяцев, но при этом их стоимость превышает 10 тысяч долларов в месяц. Некоторые из этих лекарств на стадии изучения. Естественно, ни одно здравоохранение мира не может себе позволить лечить больных такими препаратами. Поэтому если есть средства, люди их покупают сами.

В наших стандартах учтены те лекарства, которые серьезно влияют на продолжительность жизни и продлевают ее в среднем больше, чем на полгода. Государство может обеспечить людей этими лекарствами. И наши стандарты полностью соответствуют европейским.

— Какой процент белорусских лекарств мы используем при лечении рака?

— Лекарства для химиотерапии практически все уже белорусского производства. Таргетные препараты отечественного производства, которые воздействуют на конкретную генетическую мутацию, стали широко использовать только в этом году.

В общей массе белорусские лекарства в структуре онкологических заболеваний составляют где-то около 40%.

— Но насколько белорусские лекарства эффективны?

— Они мало чем отличаются, потому что это либо дженерики, которые имеют ту же самую формулу, как и аналог, либо в них приобретенное в высокоразвитой стране действующее вещество. Просто некоторые вещи не имеет смысла разрабатывать у себя, потому что дешевле купить. Субстанцию купили, а все остальное сделали у нас: добавили наполнители, растворители, упаковали в ампулы.

Разрабатывать свои таргетные лекарства практически не может ни одна такая страна, как Беларусь. Потому что на создание одного лекарства надо потратить от 1 до 10 млрд долларов и около 15 лет.

— Какие новые методы лечения мы сегодня используем?

— Все, как и в других странах. В лечении от рака есть три кита: хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. В хирургии два суперсовременных направления. Один связан со скринингом, когда выявляются маленькие опухоли и не надо делать огромные операции. В этом случае мы в основном делаем малоинвазивные эндоскопические операции. То есть можно уничтожать маленькие опухоли, серьезно не повреждая орган.

Второе направление — максимально расширенные операции с резекцией печени, позвоночника, мозга в случае запущенной формы рака. Все равно такие формы несмотря на скрининг будут выявляться, потому что часть людей просто не захочет в скрининге участвовать.

Если говорить про лучевую терапию, то из новых методов мы применяем объемное планирование, 3D-планирование, когда абсолютно точно и избирательно облучается только опухоль, не повреждая окружающие ткани. Появился у нас новый аппарат гамма-нож. Он позволяет практически выжигать опухоль до 3 см и множественные опухоли в мозге, печени и других органах.

В химиотерапии появились таргетные препараты, которые направлены на определенную генетическую мутацию. Потому что рак — это генетическое заболевание. Этих мутаций, к сожалению, обычно несколько, поэтому приходится лекарство комбинировать. Сегодня уже известно около 600 таких таргетных препаратов. Один широко используется, другой — на стадии изучения, третий — только разрабатывают. Я думаю, за этим будущее, но тут необходима молекулярно-генетическая лаборатория, которая абсолютно точно должна определить мутацию и какое лекарство будет эффективно. У нас такая лаборатория есть.

Плюс в онкологии появились новые направления. Это фотодинамическая терапия — очень щадящая метод, в котором используют белорусское, кстати, лекарство, и оно одно из самых лучших в мире. Это фотосенсибилизатор. Его вводят в кровь, и он избирательно накапливается в опухолевой ткани, а затем, при облучении лазером определенной длинны волны, клетки, накопившие это лекарство, погибают. Мы уже давно начали использовать этот метод при опухолях кожи и таких мест, где сложно сделать операцию, например, на крыле носа или веке. Благодаря этому методу удается провести процедуру с хорошим косметическим эффектом. Если использовать его при начальной стадии рака шейки матки, то женщина потом даже может рожать.

Еще один новый метод — гипертермия. Организм человека нагревают обычно до 42 градусов и выше, и либо локально, либо все тело при множественных метастазах и вводят химиопрепарат. Он в таком случае лучше действует.

Также развивается иммунотерапия. Самое современное — это производство вакцин. В том числе у нас в лаборатории мы проводим научные исследования по этому направлению. В чем суть? Из опухоли выделяют антиген, а у человека берут клетки иммунной системы и помещают рядом с этим антигеном. Они его распознают и становятся иммунокомпетентными. Дальше эти клетки размножают в искусственных условиях и вводят человеку. Они набрасываются на эту опухоль и начинают ее уничтожать.

— То есть универсальной таблетки от рака не будет?

— В ближайшее время нет, потому что рак очень сложное заболевание. Крайне сложное генетически, тут вовлечены не десятки, а сотни различных генов, а между ними разные связи — сигнальные пути. Причем каждая опухоль по своему протекает. Но мы же оптимисты и все-таки верим, что что-то найдут общее для всех опухолей.

«Через 20 лет будет чувствоваться нехватка онкологов»

— Одно дело, когда ты живешь в Минске и у тебя больше возможностей, другое — в регионах. Вы говорили что у нас в стране 400 онкологов. Какая часть из них работает в регионах?

— Они равномерно распределены. У нас 120 районов и в каждом есть онколог, есть областные диспансеры, кроме того работают шесть межрайонных диспансеров. В областных диспансерах полностью могут обеспечить все лечение на уровне стандартов, которые утверждены Министерством здравоохранения. Это достаточно толстая книга, где подробно расписан каждый шаг, как надо поступить. Везде во всей республике будут лечить одинаково. Если что-то не могут сделать, тогда отправляют в наш центр. Самые сложные опухоли тоже отправляют к нам.

— Чувствуется ли в стране нехватка онкологов? Потому что на 270 тысяч состоящих на учете больных и 50 тысяч новых каждый год, 400 человек, на мой взгляд, немного.

— Пока такая нехватка не чувствуется, но в будущем она будет ощущаться. Мы знаем, что сейчас выявляются 50 тысяч новых больных ежегодно, каждый год эта цифра увеличивается примерно на тысячу человек. Через 20 лет будет 70 тысяч новых больных ежегодно. И тут уже будет чувствоваться нехватка онкологов. Сейчас проводится реорганизация их работы, их освобождают от несвойственных функций. Раньше вся диагностика опухолей лежала на онкологах, теперь поняли, что их не надо этой работой нагружать. Представьте, в стране 40 тысяч врачей, а 400 онкологов должны заниматься ранней диагностикой. По идее, все должны этим заниматься.

Сейчас стали больше внимания уделять онкологии, всех студентов обучают ей значительно шире и глубже. Потом врачи практически всех специальностей проходят курсы по онкологии, и они перестали бояться онкологических заболеваний.

Онкологи могут заниматься только онкологическими пациентами, курировать процесс ранней диагностики и смотреть как он организован в районе. При таком подходе сегодня онкологов достаточно. Но в будущем по мере роста уровня онкологической заболеваемости и улучшения результатов лечения, пациентов будет становится все больше. Нагрузка увеличится и придется в какой-то момент увеличивать количество онкологов.

— Онколог должен знать и терапию, и хирургию, и радиологию. Выпускники университета обладают всеми этими знаниями?

— Они не должны обладать этими знаниями — ни лучевой терапией, ни химиотерапией. Это очень узкие специальности, которым надо обучать уже после окончания университета. Это делают уже на рабочем месте. Вы не представляете, насколько это сложное оборудование и лекарства. Просто так человека в институте этому не обучишь. И не надо.

А что касается хирургии, то сначала готовят общего хирурга, он немножко поработает в системе здравоохранения, потом проходит специализацию по онкологии, желательно, чтобы это было не три-четыре месяца, а года два. После этого он на рабочем месте продолжает учиться, работая рядом с опытными онкологами, и только через лет пять он сможет прситупать к работе самостоятельно. Такая тактика во всем мире.

— Если бы мы с вами жили в идеальном мире, то какими были диагностика и лечение рака?

— В идеальном мире не было бы рака. Я думаю, это был бы рай. К сожалению, в раю нет живых людей. Вообще, в идеальном мире все бы вели правильный здоровый образ жизни, соответственно на 30% мы бы сразу улучшили ситуацию со злокачественным опухолям. Но проблема в том, что все-таки 70% опухолей бы остались и их надо было бы вовремя выявить. Так вот здесь необходима ранняя диагностика. Мы можем вылечить фактически 90% злокачественных опухолей, если будем их вовремя выявлять. На первой или даже нулевой стадии рак можно вылечить в 100% случаев. Так вот это был бы идеальный мир.

Но даже в идеальном мире постепенно количество злокачественных опухолей будет увеличиваться. Как ни странно, это связано с успехом всех других специальностей, в первую очередь кардиологии. Дело в том, что преждевременная смертность от кардиологических проблем сокращается, люди стали жить дольше и доживать до злокачественных опухолей. А это в основном заболевание пожилого возраста. Если люди будут жить больше 150 лет, то они все будут умирать от рака. Но лучше, если это случится в 150 лет, чем в молодом возрасте.