Клин клином вышибают. Как метадон спасает белорусских наркозависимых
Оля, худощавая брюнетка с ровной густой челкой, почти полностью закрывающей глаза, уже почти год живет без наркотиков. Девушке нет и тридцати, но свою жизнь «до» она называет «черной полосой». Избавиться от зависимости ей помогла метадоновая заместительная терапия (ЗМТ). В программе Оля состояла два года и два месяца — в январе этого года она отказалась даже от лечебного метадона. Всего же людей, пытающихся, как и Оля, побороть зависимость с помощь ЗМТ, сегодня в Беларуси чуть больше тысячи.
«Корвалол — тот же наркотик»
Небольшой кабинет в областном клиническом центре «Психиатрия-Наркология» на окраине Гродно каждое утро собирает аншлаг. Все участники гродненской программы заместительной терапии приходят сюда, чтобы под наблюдением медицинского персонала получить свое лекарство: специальный метадоновый сироп в индивидуально подобранной дозировке. Всего — 110 человек.
— Дозы соответствуют каждому пациенту. Максимальная у нас — 130 миллиграммов (около 25 мл раствора), а минимальная — пять миллиграмм (1 мл), — рассказывает главный врач Гродненского областного клинического центра «Психиатрия-Наркология» Максим Воронко. — Это для тех, кто собрался выходить из программы, но психологически еще не готов. У нас есть одна такая девушка, она говорит: «Я не могу пока без вас». У нее уже нет физиологической зависимости — осталась только психологическая.
В самом кабинете — почти минимализм: нет никакой сложной техники и оборудования. Медсестра Оксана Глушенок в целях безопасности сидит за белой железной решеткой. На столе стоит литровый флакон с метадоновым сиропом.
— Расход сиропа в сутки у нас около 1,5 литра, — говорит медсестра.
Безопасности в пунктах ЗМТ уделяется особое внимание. Этот небольшой кабинет в гродненской клинике оснащен системой сигнализации и несколькими камерами, на которых ведется круглосуточное наблюдение. У МВД такие кабинеты стоят на исключительном контроле: вынос наркотика за пределы кабинеты - преступление.
— Достаточно регулярно проводятся проверки кабинета, плановые и внеплановые. Иногда совместно с Республиканским наркоконтролем. И у нас никогда за все пять лет (кабинет был открыт 10 ноября 2010 года. — Прим. ред.) не было никаких замечаний, — говорит Максим Воронко.
В другом кабинете на столе установлен громоздкий аппарат для проведения анализов. Главврач показывает 1200-страничный том, где мелким шрифтом в несколько столбцов написаны все химические соединения, который может распознать этот аппарат. Участники программы заместительной терапии пару раз в месяц без предупреждения сдают анализ мочи для определения в организме посторонних наркотических веществ.
— Мы так можем увидеть все химические вещества, которые пациент принимал в течение месяца. Бывает, анализ покажет, что они что-то все-таки принимали. Они начинают оправдываться: «Нервничал, не мог заснуть, мама дала «Корвалол», — рассказывает главврач. — И мы тогда объясняем, что «Корвалол» — это фенобарбитал, тоже наркотическое вещество. Так что даже «Корвалол» им запрещено пить.
«Пациенты зависимы от кабинета»
Суть метадоновой терапии в том, чтобы, грубо говоря, отбить желание у наркозависимых употреблять «уличные» наркотики. При проведении заместительной терапии пациенту подбирают дозу, при приеме которой он чувствует себя комфортно: не испытывает ни эйфории, ни ломки.
— Если человек все-таки употребляет другие опиоиды, помимо лечебного метадона, надо корректировать его дозировку: значит, ему не хватает метадона, — говорит врач заместительной терапии Оксана Бушма.
Затем возможно постепенное снижение дозы метадона с перспективой полного отказа от него. Человек сам решает, когда выходить из программы — никаких сроков и ограничений тут нет. Например, в Гродно есть несколько человек, которые ходят на ЗМТ с самого открытия этого пункта в 2010 году. Тех же, кто вышел из программы и не употребляет теперь наркотики вообще, по словам главврача, около 20 человек. Средний период участия в программе — 3−4 года.
— О них мы знаем точно, потому что после выхода из программы, пациенты еще три года находятся под диспансерным наблюдением, — говорит Максим Воронко. — Они приходят раз в месяц, и мы проводим обследование.
Метадон пациенты должны принимать ежедневно, без перерывов на выходных и праздниках. По словам главврача, такая зависимость от клиники отпугивает многих клиентов:
— Каждый день, 365 дней в году, вне зависимости от погоды и самочувствия, им нужно получить свою порцию — это физически сложно. Есть те, кто, побыв недолго в программе, говорят нам «до свидания» и возвращаются к уличным наркотикам — они не выдерживают такого темпа. А есть те, кто после короткого времени понимают, что это не для них, и идут на реабилитацию. После реабилитации — в группу анонимных наркоманов. Так и справляются с зависимостью.
Надо понимать, что метадоновая терапия не панацея от наркомании. Она помогает только опиоидным наркоманам (тем, кто принимает морфин, героин. — прим. ред.). Их в нашей стране сегодня около 38% от общего числа. С каждым годом их процент уменьшается. Для тех, кто принимает так называемые дизайнерские наркотики и курительные смеси, заместительная терапия бессильна.
Найти работу и помириться с семьей
Некоторые превратно относятся к заместительной терапии, для них ЗМТ — это что-то в духе «лечить наркоманов наркотиком». В мае этого года на эту тему даже высказался министр внутренних дел Беларуси Игорь Шуневич: «Это мое личное мнение, не претендующее на истину. С точки зрения гражданина, который немного знаком с этим вопросом, заместительную метадоновую терапию проводить нельзя. Доводов много — прежде всего тот, что государство берет на себя миссию подмены одного наркотика на другой. Функция борьбы с наркоманией не выполняется, люди не лечатся».
Тем не менее, по словам медиков, преступность среди наркозависимых, участвующих в программе МЗТ, снижается. В общем же количество преступлений, связанных с наркотиками, за последние несколько лет выросло чуть ли не в два раза: с 4 230 в 2012 году до 7356 в 2014.
Участники программы восстанавливают свои отношения с семьей, устраиваются на работу. По статистике, около 56% пациентов программы ЗМТ трудоустроены. Например, из 110 пациентов гродненского пункта 52 сегодня работают. К тому же, использование заместительной терапии позволяет уменьшить число заражений ВИЧ/СПИД и других инфекций, передающихся через кровь при потреблении инъекционных наркотиков.
Некоторые ругают заместительную терапию за излишнюю дороговизну: в Беларуси метадон не производится — приходится закупать за границей. По словам главврача, полное содержание одного пациента в месяц обходится в 721 тысячу рублей.
— Если учитывать, что половина из пациентов трудоустроены, получается, что все лечение они могут оплатить собственным подоходным налогом, — говорит Максим Воронко.
По данным специалистов, каждый вложенный в ЗМТ доллар позволяет стране сэкономить примерно 6 долларов — сокращаются затраты на последствия наркомании: лечение и смерти от ВИЧ-инфекции, преступность, безработица. При этом стоимость одного дня применения ЗМТ для пациента составляет 1,3 доллара, из которых стоимость метадона (в средней суточной дозировке 150 мг) составляет 60 центов, оплата труда медицинских работников кабинета до 30 центов в сутки и оплата охранной сигнализации — до 40 центов.
Последний шанс
Попасть на программу заместительной терапии достаточно сложно. Для участия человек должен состоять на наркологическом учете не менее двух лет, или же должен иметь сопутствующие заболевания: ВИЧ, СПИД, гепатит. Метадон, можно сказать, для них — последняя надежда: у человека должен отсутствовать эффект от ранее проводимой реабилитации.
— На метадон не идут люди, которые один раз укололись, — говорит Максим Воронко. — Они должны нам доказать, что пытались бороться по-другому. А не так, что он начал колоться, деньги закончились, и он пришел за бесплатным метадоном.
С теми, кто прошел отбор врачебно-консультационной комиссии, заключается договор, в котором устанавливается, что пациент не будет принимать никакие наркотики, кроме метадона в клинике, не будет грубить персоналу и конфликтовать с другими участниками программы
— В договоре прописано, что первые полгода даются человеку на то, чтобы разобраться с милицией, с долгами, с семьей, восстановиться на учебе или найти работу
Здесь важна еще и мотивация самого пациента, без нее не будет никакого результата.
— Мы напрямую работаем с городским центром соцзащиты: есть специалист, который именно под нас ищет вакансии. Работа есть, мы им постоянно предлагаем. Они вроде формально говорят, что я пойду, а между собой возмущаются: «Я что раб за три миллиона работать?!»
То же самое рассказывает и один из участников гродненской программы:
— Я лично пытался устроить восьмерых с нашей программы на предприятие, на котором сам работаю. Ходил к начальству, в отдел кадров — ручался за них, что хорошие порядочные ребята, будут работать. Договорился. В итоге, ни один из них не вышел!
«Благодаря терапии я вернула нормальную жизнь»
Мы сидим в большом кругу в солнечном холле клинического центра «Психиатрия-Наркология». С одной стороны — представители различных агентств ООН, белорусского Минздрава и врачи клинического центра — те, кто когда-то запускал или сегодня курирует метадоновую терапию в нашей стране. С другой стороны — пациенты гродненского пункта ЗМТ: кто уже вышел из программы, кто еще участвует в ней — всего чуть больше 20 человек.
Первой встает улыбающаяся женщина, с броским маникюром и ярко-красными губами. Хочет рассказать свою историю.
— Перед тем, как пойти на метадон, у меня жизнь была ужасная. Утро начинается с того, что ты ищешь наркотик, а потом думаешь, как бы оставить еще и на завтра. Сейчас все изменилось. У меня наладились отношения с семьей: у сына появилось доверие ко мне. С супругом все стало лучше. Он раньше тоже был на программе, но он уже ушел. А еще я устроилась на работу в «Красный крест».
Жизнеутверждающую речь постоянно беспокоят детские крики. Рядом с улыбающейся женщиной сидит семейная пара: Игорь, Ксения и их полугодовалый ребенок.
— В программе заместительной терапии я нахожусь два года, — начинает Ксения. — За это время у нас родился второй ребенок, мальчик! У нас есть еще дочка, ей шесть лет. Честно, мне кажется, что родить такого прекрасного и здорового ребенка я смогла только благодаря терапии.
Но с рождением ребенка все было не так позитивно, как описывает мама. Игорь начинается рассказывать о проблемах, с которыми они столкнулись в роддоме, когда врачи узнать, что родители являются пациентами ЗМТ. Действительно, в Беларуси клиенты заместительной терапии обязательно становятся на наркологический учет — получают некоторые социальные ограничения, к примеру, они не могут водить автомобиль или трудоустраиваться в определенные учреждения.
— Когда врачи в роддоме узнали, что мы ходим на метадон, они поставили вопрос об изъятии ребенка из семьи. Нам помогла только социальная служба нашего центра: они связались и решили этот вопрос. Ребенка нам, к счастью, оставили, но все равно нашу семью поставили на учет как социально-опасную.
Врачей благодарят не только клиенты ЗМТ, но и их родственники. На встречу пришла 70-летняя мама одного из пациентов. Свою историю она рассказывает сквозь слезы. Слезы, говорит, от счастья:
— У меня были большие проблемы с сыном. Его подсадили на наркотики еще малолеткой — жить было просто не выносимо. Но, принимая метадон, он пошел работать, он не сидит, слава богу, в заключении, да и жить стало намного спокойней.
Истории всех пациентов о жизни после того, как «пошел на метадон», предельно похожи: отучился, устроился на работу, восстановился отношения с семьей. Но, несмотря на все хорошее, метадон приносит им немало неудобств. Например, у клиентов программы практически нет возможность съездить куда-либо отдохнуть, даже на несколько дней за город. Они «привязаны» к кабинетам ЗМТ: каждый день они обязаны приходить в клинику за метадоновым сиропом.
В других странах, к примеру, в Германии или Польше есть возможность получить метадоновый сироп на несколько дней. Человеку просто выдается несколько баночек с надписями, в какой день недели какую баночку нужно выпить.
— Мы уже долго ведем диалог по этому поводу с органами, которые контролируют незаконный оборот наркотиков в нашей стране, — отвечает главный нарколог Министерства здравоохранения Иван Коноразов. — Сегодня у вас есть возможность без проблем передвигаться по Беларуси. Вы приезжаете в другой город, и вам там выдают метадон. Врачи обеспечивают вашу логистику. И даже за границей: если в стране, куда вы едете, есть ЗМТ, то проблем тоже не должно быть. Врачи отправят письмо туда, куда вы едете, и вам будут выдавать метадон там.
Цена вопроса — 60 миллионов долларов
Сегодня в Беларуси работают 19 кабинетов ЗМТ, в которых лекарство получают более тысячи пациентов. Оценочное число потребителей опиатов у нас в стране — 18 450 человек, по мнению Людмилы Трухан, член организации «Позитивное движение». То есть программой метадоновой заместительной терапии сейчас охвачены лишь около 5% из них.
Программа работает в нашей стране восемь лет назад: пилотный проект был открыт в сентябре 2007 года в Гомельском областном наркологическом диспансере. Одна из целей ЗМТ — предотвратить распространение ВИЧ. Тогда, как и сейчас, Гомельская область лидировала по количеству ВИЧ-инфицированных.
На самом деле попытки внедрить заместительную терапию в Беларуси предпринимались еще с конца 90-ых. В 1999 году пытались запустить заместительную программу бупренорфином в Светлогорске, но из-за более высокой стоимости бупренорфина в сравнении с метадоном проект не был реализован. С 2002 по 2004 год Минздрав ежегодно вносил предложение ПРООН по внедрению ЗМТ в Беларуси, но проекты также не были реализованы. В 2004 в Беларусь пришел Глобальный Фонд, который сразу выделил финансирование уже открытым программам игл и шприцев, а с 2007 года — и программе заместительной терапии. Вообще, по условиям Глобального фонда первые кабинеты должны были открыться еще в 2005 году, но почти три года ушло на согласование и разработку законодательной базы.
Глобальный Фонд сегодня финансирует закупку метадона и открытие новых кабинетов в стране. Из районных и областных бюджетов оплачивается работа персонала, коммунальные платежи, охранная сигнализация и др.
— Такая схема работает только с 2014 года. До этого из средств Глобального Фонда медперсонал получал дополнительное финансовое вознаграждение, так как это для них была не отдельная работа, а дополнительная нагрузка к основной работе. В последующем, когда стали вводить отдельные ставки для врачей-наркологов именно по заместительной терапии, дополнительные выплаты прекратились. Кроме того, на начальных этапах и оплата охраны тоже производилась из средств Фонда, — рассказывает Вера Ильенкова, координатор программ ЮНЭЙДС в Беларуси.
Всего за 10 лет на борьбу с ВИЧ/СПИД Глобальный фонд выделил Беларуси почти 57 миллионов долларов, но это не только деньги на заместительную терапию — гранты также покрывают программы игл и шприцов, закупку антиретровирусных препаратов и др. Затраты непосредственно на ЗМТ относительно скромные, например, в 2013 году было потрачено 695 тысяч долларов.
В 2018 году финансирование Глобального фонда заканчивается — заместительная терапия станет абсолютной ответственностью государства.
— В соответствии с классификацией Всемирного банка, Беларусь относится к стране с высоким средним доходом. От стран с таким уровнем доходов донорские организации предусматривают самостоятельное финансирование программ, направленных на ВИЧ профилактику, лечение, уход и поддержку, — объясняет Маноэла Манова, советник по инвестициям и эффективному использованию ресурсов Группы региональной поддержки ЮНЭЙДС для стран Европы и Центральной Азии.
Государство к этому готово: в «Государственной программе профилактики ВИЧ-инфекции на 2016−2020 годы» сказано о постепенном уменьшении финансирования программ снижения вреда из средств Глобального Фонда и увеличении государственного финансирования с полным переходом на него в 2019 году. Врачи не предвидят больших проблем в будущем:
— Мы уже сегодня сами оплачиваем большинство расходов, а сам метадон не такой уж дорогой препарат (стоимость — 290 долларов в год на пациента — прим. ред.), — говорит Максим Воронко.
Главный нарколог Минздрава Иван Коноразов добавляет, что работающих кабинетов ЗМТ на сегодня в республике достаточно, очередей в кабинетах, поэтому и открывать новые нет необходимости.