ЭКО: Возможность стать родителями
22.06.2010 09:00
—
Новости Здоровья
На успешность процедуры ЭКО влияет много факторов, и прежде всего – своевременность обращения к профессионалам. Современные методики позволяют подарить радость материнства и женщине под пятьдесят, но чем раньше пара обратится с проблемой, тем больше шансов на успех. В каких случаях может понадобиться замороженный зародышевый материал? Какие обследования супругов необходимы перед проведением процедуры ЭКО? На эти и другие вопросы об ЭКО в студии TUT.BY отвечала Светлана Жуковская, репродуктолог, врач акушер-гинеколог высшей категории, директор минского Центра репродуктивной медицины.
Скачать видео
Можно ли приходить к вам в Центр со своими анализами? Говорят, вы предпочитаете делать обследования у вас. Почему?
Анализы – это очень важный и серьезный вопрос. На сегодняшний день лабораторная диагностика является основой диагностики в медицине. Это отдельная отрасль, целая наука в медицине, и от того, насколько правильно и точно поставлен диагноз, зависит и назначенное лечение, и его эффективность. В лабораторной диагностике нет ни одного случайного момента: все нюансы очень важны. Материал, инструменты, время забора материала, день цикла, если это касается инфекций, передающихся половым путем, срок хранения материала до того, как производится непосредственное выполнение анализа, способ его хранения, транспортировки, оборудование, расходные материалы и реагенты, специалисты, дальнейшая интерпретация этого анализа – важно все.
Известно, что сегодня есть очень много лабораторий, очень много самого разного оборудования, очень много самых разных реагентов, и специалисты, которые выполняют анализ, тоже очень разные. Правильное выполнение и интерпретация анализа зависит не только от стажа специалиста, не только от его категории, но и от его педантизма, от личностных, человеческих качеств. Когда материал забирается в одном месте, а анализ производится в другом, нарушается очень много моментов, и проконтролировать их очень сложно. Поэтому любой врач посоветует делать анализы в том центре, где планируется проводить лечение.
Почему люди хотят приходить со своими анализами?
Часто люди делают анализы по месту жительства: например, они живут в другом городе, им неудобно ехать в Минск. Иногда человек ищет, где дешевле. Нужно понимать, что цены на лабораторную диагностику в Беларуси утверждены Министерством здравоохранения, и если и отличаются, то всего на две-три тысячи. Это не существенно, а цена расплаты в дальнейшем за неверно поставленный диагноз или лабораторный анализ очень серьезна.
Нужно ли мне сдавать кариотип, если мне 26 лет, а у нас мужской фактор?
Кариотип – это исследование генотипа человека, его хромосомного набора. Возраст не является показанием для того, чтобы сдавать кариотип: кариотип, как и группа крови, детерминирован изначально, он не меняется с возрастом. Но в нем могут быть такие отклонения, которые впоследствии могут сказаться на вынашивании беременности и на рождении ребенка с серьезной патологией, в частности с умственной отсталостью, которую нельзя диагностировать никакими ультразвуковыми методами и биохимическими скринингами.
У нас были такие случаи. К нам обратились пять супружеских пар, где был мужской фактор, женщины были здоровы, до тридцати лет. И в пяти случаях у женщин были обнаружены сбалансированные транслокации – изменения кариотипа: человек здоров, но является носителем некоей проблемы, из-за которой у ребенка могли быть пороки и умственная отсталость. Если бы эти женщины своевременно не сделали хорионбиопсию, на которую мы их направили лишь только потому, что мы знали о транслокации, то они бы родили детей с некорректируемой патологией, потому что этот возраст не является основанием для проведения скрининга - ворсин хориона или околоплодных вод. Женщинам только после 35 лет рекомендуют проводить скрининг, поскольку пороки чаще бывают в этой возрастной группе, а этим женщинам никто бы не рекомендовал эту процедуру. В итоге одной паре пришлось прервать беременность: из-за своевременной диагностики этой проблемы не был рожден больной ребенок с тяжелой умственной отсталостью. В двух других парах была двойня, и там один плод был больным, второй здоровым: своевременная редукция аномальных по кариотипу плодов привела к тому, что женщины родили здоровых детишек. У остальных пар, к счастью, дети были здоровы.
Безусловно, кариотип нужно делать прежде, чем планировать процедуру ЭКО, независимо от возраста и фактора: 15% пациентов, которые обращаются к нам в Центр, имеют патологию кариотипа, и своевременная диагностика очень важна не только для вынашивания, но и для рождения здорового ребенка.
Может ли появиться фрагментация уже после размораживания эмбрионов? Можно ли тогда делать перенос?
Фрагментация – это неправильное дробление эмбрионов. Цитоплазматическая фрагментация бластомера – это отделение от клетки фрагментов цитоплазмы, окруженных мембраной. При этом фрагменты не несут ядерного содержимого, то есть весь генетический материал остается в клетке.
Степень фрагментации до 25% считается вариантом нормы, поскольку в большинстве случаев такие эмбрионы нормально развиваются и имплантируются. Большая степень фрагментации является признаком сниженной жизнеспособности эмбрионов, при этом чем сильнее она выражена, тем хуже прогноз на дальнейшее развитие. Но, тем не менее, даже сильно фрагментированные эмбрионы в некоторых случаях могут дать нормальную беременность.
1. Определить причину фрагментации по внешнему виду эмбриона невозможно.
2. По степени фрагментации можно предположительно оценить жизнеспособность эмбриона. Чем выше степень фрагментации – тем больше вероятность генетических нарушений и гибели эмбриона.
Если фрагментация составляет более 50%, такие эмбрионы не переносят из-за высокого риска генетических проблем. Часто бывает, что криоконсервируются качественные эмбрионы, а после размораживания появляется фрагментация. Это случается потому, что криопротекторные растворы вызывают кристаллизацию, и после размораживания нарушаются процессы дробления эмбрионов. Поэтому если фрагментация появилась после размораживания и ее процент составляет более 50, такие эмбрионы не переносят. Если этот процент меньше, то учитывается совокупность факторов, и иногда эмбрионы могут быть перенесены. У нас были случаи, когда после переноса фрагментированных эмбрионов родились здоровые дети.
Есть ли статистика удачных попыток после криоконсервации единичных сперматозоидов?
Конечно, есть, и это не только статистика нашего Центра – есть и мировая статистика. Проведенные многочисленные работы говорят о том, что при использовании криоконсервированных единичных сперматозоидов вероятность успеха практически такая же, как и при процедуре ИКСИ.
Почему в вашем Центре не предоставляется информация о количестве и качестве эмбрионов в письменном виде для пациента? Очень бы хотелось иметь на руках такую выписку, а не просто узнать устную информацию.
Такая информация предоставляется по желанию пациента. Есть указ президента № 200, который гласит о том, что выписка из истории болезни предоставляется пациенту в течение пяти дней после запроса по документу, удостоверяющему личность. Поэтому никаких проблем с тем, чтобы предоставить любую информацию из вашей истории, нет. Единственное, что нужно отметить: вам будет предоставлена не ксерокопия анализов, а выписка из истории болезни, которая выдается в установленной Министерством здравоохранения форме. Оригиналы анализов обязаны храниться в истории болезни.
Как вы относитесь к желанию наших законотворцев ограничить возраст женщины, желающей зачать ребенка методом ЭКО, сорока годами? Это ведь прямое нарушение прав и свобод граждан, тем более за свои собственные средства, а не средства государства. Озвучьте, пожалуйста, сумму налогов и выплат в бюджет Центром за 2009 год – может, хоть эти цифры плюс доходы от деятельности других коммерческих центров и центра "Мать и дитя" позволит одуматься и не принимать возрастное ограничение для матерей в сорок лет. Предлагаю организовать для женщин-депутатов (мужчин пронять сложнее) экскурсию в ваш Центр, пусть увидят возраст ваших посетителей и одумаются.
Это, действительно, серьезный вопрос. Я могу сказать, что закон о вспомогательных репродуктивных технологиях сегодня находится только в стадии проекта. Пока еще нет никаких решений, которые бы уже пошли на утверждение. Все обсуждается, и, конечно, будут учитываться пожелания и медиков, и юристов, и наших пациентов. Я думаю, что будут приняты правильные решения относительно возраста.
Недавно видел по Euronews новую технологию определения выживающих оплодотворенных яйцеклеток перед подсадкой женщине. Во Франции, насколько я помню, это разработано, и благодаря этой технологии метод ЭКО срабатывает сразу и с высокой надежностью. Знают ли об этом в Беларуси? Ведутся ли какие-нибудь работы в этом направлении?
Да, безусловно. О подобных новостях в эмбриологии и экстракорпоральном оплодотворении мы знаем. Но дело в том, что подобные исследования женской клетки перед переносом эмбриона являются экспериментальной технологией, и никакая экспериментальная технология не может использоваться на пациентах. Там используются волонтеры, те люди, которые заранее знают, что подвергают себя этому обследованию. Для того чтобы эта технология у нас была применена, нужно наработать значительное количество положительных исходов. Для этого должны быть проведены соответствующие исследования, которые докажут, что эта методика не влияет ни на качество клетки, ни на последующие генетические проблемы. Эта методика так же, как и все реагенты, должна быть зарегистрирована в Беларуси. Как только данная методика будет утверждена мировым сообществом, будет проведено достаточное количество исследований, и мы будем уверенными, что это перспективно, тогда это будет применяться в Беларуси.
Какие методы ЭКО применяются в Европе?
В Европе применяются такие же технологии и методы. Культивационные среды, которые производятся в Европе, весь расходный материал, все современные технологии, которые используются в Америке и Европе, применяются и в Беларуси. Это и тестикулярная биопсия, и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, и криоконсервация клеток и эмбрионов, витрификация, и предимплантационная диагностика, которой владеют наши специалисты и которую мы будем вводить у нас в Центре.
А стоимость отличается у нас и в Европе?
На сегодняшний день в Беларуси очень низкая стоимость по сравнению не только с Европой, но и с Россией. В Европе ЭКО стоит порядка десяти тысяч долларов без стоимости препаратов, которые идут на стимуляцию, в России порядка трех тысяч евро. В нашей стране на сегодняшний день стоимость процедуры ЭКО вместе с препаратами – порядка шести миллионов белорусских рублей.
Мы с мужем очень хотим детей, но, к сожалению, у нас мужской фактор: олигозооспермия в тяжелой степени, кроме того, возраст поджимает – мужу 42, мне 35. Нам рекомендовано ЭКО+ИКСИ. Записаны на прием в ваш Центр. Имеет ли смысл сначала попробовать провести инсеминацию? Сколько стоит процедура?
Если имеет место олигозооастеноспермия тяжелой степени, никакая инсеминация не эффективна и не производится. Инсеминация производится только в том случае, если в целом показатели спермограммы несколько ниже, чем нормальные. Если в эякуляте содержится менее 10 миллионов подвижных сперматозоидов, тогда инсеминация не применяется.
Время подготовки к процедуре от первичной консультации до проведения процедуры ЭКО, как правило, занимает максимум месяц. Если не выявлено никаких патологических изменений и нет противопоказаний, то можно приступать к процедуре ЭКО. Если потребуется какое-то лечение, то зависит от того, сколько для этого времени необходимо.
Насколько опасно ЭКО для женщины? Можно ли сопоставить ЭКО с операцией под общим наркозом? Сколько длится операция? Насколько вероятна беременность?
ЭКО в мире применяется с 1977 года, и нет никаких достоверных сведений о том, что сама процедура ЭКО или стимулирующие препараты принесли женщине какую-то проблему. На сегодняшний день есть колоссальное количество исследований, которые проводятся рандомизированно – обследуются женщины из разных возрастных групп. Ни одно исследование на мировом уровне не выявило каких-то патологических влияний конкретных препаратов и самой процедуры. Если у женщины были до этого проблемы, то, безусловно, ЭКО может спровоцировать их, потому и важно очень тщательное обследование. Если мы выявляем какую-то патологию, мы неоднократно повторяем анализы для того, чтобы убедиться, что выявлена именно патология, и не назначать человеку ненужного лечения.
Сама процедура забора яйцеклеток очень индивидуальна. Если это одна клетка, она забирается в течение пятнадцати минут. Если их двадцать, то это занимает около часа. Все очень индивидуально, как и сама программа ЭКО.
Вероятность беременности в среднем в мире составляет около 35-40%. Она разная у разных возрастных групп, но в среднем – это порядка 40-45%.
Зависит ли приживаемость от стадии исходных клеток? Что лучше – трехдневки, морулы или бластоцисты?
Все, что касается переноса эмбрионов, очень индивидуально. Это зависит от пациента, от клиники, от того, какие методики используются в данной клинике. Есть клиники, которые культивируют эмбрионы исключительно до трехдневной стадии - выращивать до стадии бластоцисты гораздо сложнее, для этого нужны специальные среды, это большой расход материалов, времени, сил персонала. Эмбриолог должен следить за эмбрионами не три дня, а пять дней, поэтому многие клиники отказываются от таких затратных процедур и выращивают эмбрионы только до трехдневной стадии.
У нас культивируются эмбрионы на всех стадиях. Мы предпочитаем при переносах использовать бластоцисты, но у тех пациентов, у которых более трех качественных эмбрионов. Если у пациентки менее трех эмбрионов, то нет смысла культивировать в искусственной среде до пяти дней: иногда не все эмбрионы могут дожить до этой стадии. Возможно, в организме женщины они будут развиваться лучше. Если качественных эмбрионов мало, то тогда имеет смысл делать перенос на трехдневной стадии.
Успех пересадки эмбрионов на стадии морул и бластоцист примерно одинаков. Но мы перешли на стадию переноса на бластоцистах: это самая перспективная стадия, потому что эмбрион преодолел блок развития на трехдневной стадии, и на пятый день лучше выбрать более качественный эмбрион. Стадия переноса на бластоцистах позволяет уменьшить количество переносимых эмбрионов и свести их до двух. Мы практикуем именно такие переносы для тех женщин, у которых есть достаточное количество качественных эмбрионов.
Что лучше морозить – клетки или эмбрионы?
Здесь тоже все очень индивидуально. Есть страны, где эмбрионы запрещено криоконсервировать. Это связано с разными религиозными и законодательными аспектами. Но яйцеклетки замораживать нужно, и уметь это делать правильно. В профессиональной клинике должны использоваться все способы криоконсервации, и каждому конкретному пациенту может быть применен тот, который в данном случае лучше.
Клетки замораживаются, если женщине предстоит, например, оперативное лечение, химиотерапия, облучение. У нас был случай, когда муж не смог приехать на пункцию – попал в аварию. Мы получили яйцеклетки, заморозили их, и впоследствии из этих яйцеклеток родилась здоровая девочка.
Что касается замораживания эмбрионов, то есть мировая статистика, которая говорит о том, что эмбрионы замораживаются гораздо хуже, чем бластоцисты, потому что находятся на стадии дробления и можно повредить механизм дробления. Бластоцисты – это более стабильная стадия.
Когда мы криоконсервировали эмбрионы, эффективность размораживания была всего 30%. На стадии бластоцисты эффективность размораживания составляет 80%. Это не только статистика нашего Центра, это мировая статистика.
Надо ли как-то готовиться к переносу замороженных эмбрионов?
Да, конечно, точно так же, как и к любой беременности. Беременность не должна возникать спонтанно, она должна быть подготовлена, люди должны быть обследованы. Если перенос эмбрионов производится позже, чем через три-четыре месяца после проведения процедуры ЭКО, то надо возобновлять и обследование на инфекции, и на ряд гормонов, которые могли измениться после стимуляции.
Прежде чем подсаживать криоконсервированные эмбрионы, нужно попытаться выяснить, почему не прижились эмбрионы, что-то откорректировать для того, чтобы повысить успех процедуры.
Есть ли смысл в процедуре криоконсервации при многочисленных неуспешных попытках ЭКО?
Безусловно, есть, потому что не все клетки в организме одинаковы, не всегда можно распознать качество клетки на момент ее получения. К сожалению, сегодняшние технологии в медицине не позволяют сделать точную диагностику качества клетки и эмбриона. Потому и вероятность успеха не составляет 100%, а 30-40%, потому что когда мы переносим эмбрион, мы не знаем, что содержится внутри него, видим его только внешне.
Новые методики, которые сейчас проводятся - предимплантационная диагностика, - очень важны, но они позволяют исследовать только определенный момент, например генетическую структуру эмбриона, хромосомные отклонения и даже не на все хромосомы. Все остальное: биохимию, содержание глюкозы, витаминов, ферментов, правильность структуры клетки - диагностировать пока невозможно.
Чем витрификация отличается от медленного замораживания? Какой метод заморозки используют в Беларуси?
Витрификация – это современный метод криоконсервации, который успешно используется с 1999 года. Именно тогда в Австралии был рожден первый ребенок, и с этого момента начались успешные процедуры криоконсервации данным методом.
При обычной криоконсервации используются такие протекторные растворы, которые в клетке могут привести к образованию кристаллов льда. Замораживание надо делать очень медленно, чтобы эти кристаллы льда не разрушили клетку или эмбрион. При витрификации используются иные растворы, которые создают в клетке не кристаллы льда, а желеобразное вещество. Это позволяет сохранить неповрежденными клетку или эмбрион.
В Беларуси обе методики применяются достаточно успешно. Криоконсервацией занимаемся с 1998 года, у нас родилось более 500 детей. Витрификацию применять стали недавно.
Некоторые зарубежные клиники после переноса эмбрионов в целях улучшения эффективности ЭКО применяют агонисты рилизинг гормонов, например декапептил. Практикуется ли в вашем Центре такой метод повышения успешности имплантации? Что вы можете сказать по этому поводу?
Эти методики применяются. Естественно, они не касаются всех пациентов. Кстати, декапептил часто используется вместо прегнила у пациентов, у которых есть высокий риск гиперстимуляции яичников. Мы применяем эти методики, и достаточно успешно.
Очень интересна статистика: сколько из подсаженных криобластиков обычно приживается? Нигде не встречал.
Вероятность имплантации криоэмбрионов точно такая же, как и у эмбрионов, полученных в естественном цикле, в том случае, если они были заморожены и разморожены качественно. У нас при криоэмбрионах встречаются и двойни, и тройни, и даже была четверня.
Чем руководствуется врач, определяясь, что будет крио в естественном цикле? У меня изначально планировалась блокада бусерелином, но я для себя пока не решила.
Врач руководствуется, прежде всего, статусом женщины, особенностями ее цикла. Если этот цикл нормальный, если в течение цикла уровни гормонов соответствуют нормальному физиологическому, тогда нет надобности стимулировать женщину. В этом и смысл того, что криопротокол лучше: в нем не используется большое количество гормональной нагрузки. Мы, как правило, изначально пробуем использовать естественный цикл для тех женщин, у которых он сохранен. Если у женщины цикл не сохранен, если отсутствует овуляция, тогда применяется либо индукция овуляции, либо блокада с последующей стимуляцией. Это необходимо решать конкретно с врачом для того, чтобы он оценил качество вашего цикла и гормонального статуса и предложил тот или иной протокол. Хотя на естественном цикле протоколы более успешны.
Сколько эмбрионов лучше подсаживать?
Количество эмбрионов – очень дискутабельный вопрос, и в разных клиниках он решается по-разному. На сегодняшний день в ряде стран существует ограничение по количеству переносимых эмбрионов, так как многоплодная беременность вынашивается тяжелее. Для женщины естественно вынашивать одного ребенка. Ограничение количества эмбрионов для переноса применяется для того, чтобы уменьшить риски рождения недоношенных детей. При многоплодной беременности, как правило, дети рождаются преждевременно, и для того, чтобы ограничить риски для женщины и плодов, применяют ограничение количества эмбрионов. Есть ряд стран, где переносится только один эмбрион или два.
А не бывает такого, что пациентка просит двойню?
Бывает, и люди настаивают перенести им четыре эмбриона. Мы объясняем им возможные риски, но если человек настаивает, мы переносим. У нас в стране пока нет ограничений по количеству переносимых эмбрионов. Но мы стараемся на стадии бластоцист переносить два эмбриона. Только тем пациентам, которые имели ряд неудачных попыток, с целью повышения успешности применяется увеличение количества переносимых эмбрионов. Все зависит от клиники, от эмбриологической лаборатории и индивидуальных особенностей пациента.
У меня есть неплохой запас эмбрионов, но беспокоит, что некоторые были с незначительной фрагментацией. Может ли это повлиять на их разморозку?
Я уже говорила, что фрагментация – это уже неправильное дробление эмбрионов. Все зависит от того, какова степень фрагментации, где эти фрагменты были расположены и на какой стадии были заморожены эмбрионы. Если при размораживании эта фрагментация исчезает, если эмбрион соответствует другим качественным критериям для отбора для переноса, тогда можно их переносить, и, возможно, фрагментация не повлияет на качество эмбрионов.
Моя первая попытка ЭКО закончилась синдромом гиперстимуляции тяжелой степени и неразвивающейся беременностью. У нас остались криоэмбрионы. Что вы можете посоветовать – предпринимать ли еще попытки ЭКО в случае неудачного криопротокола? Реально ли свести к минимуму риски последующих протоколов? Берете ли вы в программу таких женщин?
Синдром гиперстимуляции – это очень серьезная проблема, серьезное осложнение, которое, к сожалению, встречается при проведении программ ЭКО. Если будет неудачный протокол, конечно, можно предпринимать попытки в зависимости от того, какой степени была гиперстимуляция, какие были осложнения.
Мы берем женщин с гиперстимуляциями в анамнезе . Могу сказать, что с 2006 года по сегодняшний день у нас в Центре не было ни одной тяжелой гиперстимуляции. У нас подобраны протоколы стимуляции для женщин, которые имеют группу риска по гиперстимуляции, у них обязательно постоянно ведется контроль уровня гормонов. Это позволяет своевременно диагностировать начинающуюся гиперстимуляцию и предотвратить осложнения.
Планирую перенос криоэмбрионов. Врач сказал, что перед переносом будем колоть прегнил на 14-й день цикла. Будет ли это считаться переносом в естественном цикле?
Если применяются стимулирующие препараты, такие как прегнил, это уже не естественный цикл, а стимулированный. Риск гиперстимуляции в этом случае небольшой, но если перед прегнилом предварительно применялся еще клостилбегит, то риск гиперстимуляции есть. Если это естественный цикл и растет всего один фолликул, тогда гиперстимуляции, как правило, не бывает.
Что нужно делать, чтобы повысить успешность ЭКО? Отчего это зависит? Почему вы не ведете онлайн-консультации?
Эффективность процедуры ЭКО зависит, в первую очередь, от возраста. Возраст является существенным моментом, который, к сожалению, мы преодолеть не можем. Возрастное старение женской и мужской половой клетки происходит за счет того, что накапливаются мутации, которые нельзя ни диагностировать, ни изменить. Чем старше женщина или мужчина приходит на эту процедуру, тем меньше шансов у них быстро получить беременность. Считается, что эту процедуру лучше делать до 35 лет, тогда эффективность ее выше.
Следующий момент – это длительность лечения до того, как пациент пришел на процедуру ЭКО. Чем дольше проводится предварительное лечение, чем дольше пациенты принимают какие-то препараты, тем меньше шансов получить быстрый хороший исход на процедуре ЭКО.
Важно качественное полноценное обследование, которое проводится в качественных лабораториях специалистами, обученными вспомогательным репродуктивным технологиям. Качественная своевременная диагностика, которая позволяет своевременно назначить правильное лечение, и длительность этого лечения до прихода на ЭКО не более двух лет – это основные составляющие успеха.
Необходимо выполнение всех рекомендаций своего врача. Если вы выбрали клинику, выбрали врача, прислушивайтесь к его рекомендациям, не пытайтесь искать ответы у подружек или других специалистов.
Успешность процедуры зависит и от того, кто работает с данным пациентом. Это должны быть квалифицированные специалисты, которые имеют специализацию в области вспомогательных репродуктивных технологий, самое современное оборудование. Профессионализм эмбриолога – это 90% успеха.
Онлайн-консультации – это очень серьезное занятие, которое требует времени, подготовки ответов для того, чтобы ввести их. На сегодняшний день, честно говоря, просто не хватает времени для того, чтобы вести профессиональные онлайн-консультации. Но в июле у нас открывается сайт, где мы планируем проводить такие консультации.
Внимание! У вас отключен JavaScript, или установлена старая версия проигрывателя Adobe Flash Player. Загрузите последнюю версию флэш-проигрывателя.
Внимание! У вас отключен JavaScript, или установлена старая версия проигрывателя Adobe Flash Player. Загрузите последнюю версию флэш-проигрывателя.
Скачать видео
Можно ли приходить к вам в Центр со своими анализами? Говорят, вы предпочитаете делать обследования у вас. Почему?
Анализы – это очень важный и серьезный вопрос. На сегодняшний день лабораторная диагностика является основой диагностики в медицине. Это отдельная отрасль, целая наука в медицине, и от того, насколько правильно и точно поставлен диагноз, зависит и назначенное лечение, и его эффективность. В лабораторной диагностике нет ни одного случайного момента: все нюансы очень важны. Материал, инструменты, время забора материала, день цикла, если это касается инфекций, передающихся половым путем, срок хранения материала до того, как производится непосредственное выполнение анализа, способ его хранения, транспортировки, оборудование, расходные материалы и реагенты, специалисты, дальнейшая интерпретация этого анализа – важно все.
Известно, что сегодня есть очень много лабораторий, очень много самого разного оборудования, очень много самых разных реагентов, и специалисты, которые выполняют анализ, тоже очень разные. Правильное выполнение и интерпретация анализа зависит не только от стажа специалиста, не только от его категории, но и от его педантизма, от личностных, человеческих качеств. Когда материал забирается в одном месте, а анализ производится в другом, нарушается очень много моментов, и проконтролировать их очень сложно. Поэтому любой врач посоветует делать анализы в том центре, где планируется проводить лечение.
Почему люди хотят приходить со своими анализами?
Часто люди делают анализы по месту жительства: например, они живут в другом городе, им неудобно ехать в Минск. Иногда человек ищет, где дешевле. Нужно понимать, что цены на лабораторную диагностику в Беларуси утверждены Министерством здравоохранения, и если и отличаются, то всего на две-три тысячи. Это не существенно, а цена расплаты в дальнейшем за неверно поставленный диагноз или лабораторный анализ очень серьезна.
Нужно ли мне сдавать кариотип, если мне 26 лет, а у нас мужской фактор?
Кариотип – это исследование генотипа человека, его хромосомного набора. Возраст не является показанием для того, чтобы сдавать кариотип: кариотип, как и группа крови, детерминирован изначально, он не меняется с возрастом. Но в нем могут быть такие отклонения, которые впоследствии могут сказаться на вынашивании беременности и на рождении ребенка с серьезной патологией, в частности с умственной отсталостью, которую нельзя диагностировать никакими ультразвуковыми методами и биохимическими скринингами.
У нас были такие случаи. К нам обратились пять супружеских пар, где был мужской фактор, женщины были здоровы, до тридцати лет. И в пяти случаях у женщин были обнаружены сбалансированные транслокации – изменения кариотипа: человек здоров, но является носителем некоей проблемы, из-за которой у ребенка могли быть пороки и умственная отсталость. Если бы эти женщины своевременно не сделали хорионбиопсию, на которую мы их направили лишь только потому, что мы знали о транслокации, то они бы родили детей с некорректируемой патологией, потому что этот возраст не является основанием для проведения скрининга - ворсин хориона или околоплодных вод. Женщинам только после 35 лет рекомендуют проводить скрининг, поскольку пороки чаще бывают в этой возрастной группе, а этим женщинам никто бы не рекомендовал эту процедуру. В итоге одной паре пришлось прервать беременность: из-за своевременной диагностики этой проблемы не был рожден больной ребенок с тяжелой умственной отсталостью. В двух других парах была двойня, и там один плод был больным, второй здоровым: своевременная редукция аномальных по кариотипу плодов привела к тому, что женщины родили здоровых детишек. У остальных пар, к счастью, дети были здоровы.
Безусловно, кариотип нужно делать прежде, чем планировать процедуру ЭКО, независимо от возраста и фактора: 15% пациентов, которые обращаются к нам в Центр, имеют патологию кариотипа, и своевременная диагностика очень важна не только для вынашивания, но и для рождения здорового ребенка.
Может ли появиться фрагментация уже после размораживания эмбрионов? Можно ли тогда делать перенос?
Фрагментация – это неправильное дробление эмбрионов. Цитоплазматическая фрагментация бластомера – это отделение от клетки фрагментов цитоплазмы, окруженных мембраной. При этом фрагменты не несут ядерного содержимого, то есть весь генетический материал остается в клетке.
Степень фрагментации до 25% считается вариантом нормы, поскольку в большинстве случаев такие эмбрионы нормально развиваются и имплантируются. Большая степень фрагментации является признаком сниженной жизнеспособности эмбрионов, при этом чем сильнее она выражена, тем хуже прогноз на дальнейшее развитие. Но, тем не менее, даже сильно фрагментированные эмбрионы в некоторых случаях могут дать нормальную беременность.
1. Определить причину фрагментации по внешнему виду эмбриона невозможно.
2. По степени фрагментации можно предположительно оценить жизнеспособность эмбриона. Чем выше степень фрагментации – тем больше вероятность генетических нарушений и гибели эмбриона.
Если фрагментация составляет более 50%, такие эмбрионы не переносят из-за высокого риска генетических проблем. Часто бывает, что криоконсервируются качественные эмбрионы, а после размораживания появляется фрагментация. Это случается потому, что криопротекторные растворы вызывают кристаллизацию, и после размораживания нарушаются процессы дробления эмбрионов. Поэтому если фрагментация появилась после размораживания и ее процент составляет более 50, такие эмбрионы не переносят. Если этот процент меньше, то учитывается совокупность факторов, и иногда эмбрионы могут быть перенесены. У нас были случаи, когда после переноса фрагментированных эмбрионов родились здоровые дети.
Есть ли статистика удачных попыток после криоконсервации единичных сперматозоидов?
Конечно, есть, и это не только статистика нашего Центра – есть и мировая статистика. Проведенные многочисленные работы говорят о том, что при использовании криоконсервированных единичных сперматозоидов вероятность успеха практически такая же, как и при процедуре ИКСИ.
Почему в вашем Центре не предоставляется информация о количестве и качестве эмбрионов в письменном виде для пациента? Очень бы хотелось иметь на руках такую выписку, а не просто узнать устную информацию.
Такая информация предоставляется по желанию пациента. Есть указ президента № 200, который гласит о том, что выписка из истории болезни предоставляется пациенту в течение пяти дней после запроса по документу, удостоверяющему личность. Поэтому никаких проблем с тем, чтобы предоставить любую информацию из вашей истории, нет. Единственное, что нужно отметить: вам будет предоставлена не ксерокопия анализов, а выписка из истории болезни, которая выдается в установленной Министерством здравоохранения форме. Оригиналы анализов обязаны храниться в истории болезни.
Как вы относитесь к желанию наших законотворцев ограничить возраст женщины, желающей зачать ребенка методом ЭКО, сорока годами? Это ведь прямое нарушение прав и свобод граждан, тем более за свои собственные средства, а не средства государства. Озвучьте, пожалуйста, сумму налогов и выплат в бюджет Центром за 2009 год – может, хоть эти цифры плюс доходы от деятельности других коммерческих центров и центра "Мать и дитя" позволит одуматься и не принимать возрастное ограничение для матерей в сорок лет. Предлагаю организовать для женщин-депутатов (мужчин пронять сложнее) экскурсию в ваш Центр, пусть увидят возраст ваших посетителей и одумаются.
Это, действительно, серьезный вопрос. Я могу сказать, что закон о вспомогательных репродуктивных технологиях сегодня находится только в стадии проекта. Пока еще нет никаких решений, которые бы уже пошли на утверждение. Все обсуждается, и, конечно, будут учитываться пожелания и медиков, и юристов, и наших пациентов. Я думаю, что будут приняты правильные решения относительно возраста.
Недавно видел по Euronews новую технологию определения выживающих оплодотворенных яйцеклеток перед подсадкой женщине. Во Франции, насколько я помню, это разработано, и благодаря этой технологии метод ЭКО срабатывает сразу и с высокой надежностью. Знают ли об этом в Беларуси? Ведутся ли какие-нибудь работы в этом направлении?
Да, безусловно. О подобных новостях в эмбриологии и экстракорпоральном оплодотворении мы знаем. Но дело в том, что подобные исследования женской клетки перед переносом эмбриона являются экспериментальной технологией, и никакая экспериментальная технология не может использоваться на пациентах. Там используются волонтеры, те люди, которые заранее знают, что подвергают себя этому обследованию. Для того чтобы эта технология у нас была применена, нужно наработать значительное количество положительных исходов. Для этого должны быть проведены соответствующие исследования, которые докажут, что эта методика не влияет ни на качество клетки, ни на последующие генетические проблемы. Эта методика так же, как и все реагенты, должна быть зарегистрирована в Беларуси. Как только данная методика будет утверждена мировым сообществом, будет проведено достаточное количество исследований, и мы будем уверенными, что это перспективно, тогда это будет применяться в Беларуси.
Какие методы ЭКО применяются в Европе?
В Европе применяются такие же технологии и методы. Культивационные среды, которые производятся в Европе, весь расходный материал, все современные технологии, которые используются в Америке и Европе, применяются и в Беларуси. Это и тестикулярная биопсия, и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, и криоконсервация клеток и эмбрионов, витрификация, и предимплантационная диагностика, которой владеют наши специалисты и которую мы будем вводить у нас в Центре.
А стоимость отличается у нас и в Европе?
На сегодняшний день в Беларуси очень низкая стоимость по сравнению не только с Европой, но и с Россией. В Европе ЭКО стоит порядка десяти тысяч долларов без стоимости препаратов, которые идут на стимуляцию, в России порядка трех тысяч евро. В нашей стране на сегодняшний день стоимость процедуры ЭКО вместе с препаратами – порядка шести миллионов белорусских рублей.
Мы с мужем очень хотим детей, но, к сожалению, у нас мужской фактор: олигозооспермия в тяжелой степени, кроме того, возраст поджимает – мужу 42, мне 35. Нам рекомендовано ЭКО+ИКСИ. Записаны на прием в ваш Центр. Имеет ли смысл сначала попробовать провести инсеминацию? Сколько стоит процедура?
Если имеет место олигозооастеноспермия тяжелой степени, никакая инсеминация не эффективна и не производится. Инсеминация производится только в том случае, если в целом показатели спермограммы несколько ниже, чем нормальные. Если в эякуляте содержится менее 10 миллионов подвижных сперматозоидов, тогда инсеминация не применяется.
Время подготовки к процедуре от первичной консультации до проведения процедуры ЭКО, как правило, занимает максимум месяц. Если не выявлено никаких патологических изменений и нет противопоказаний, то можно приступать к процедуре ЭКО. Если потребуется какое-то лечение, то зависит от того, сколько для этого времени необходимо.
Насколько опасно ЭКО для женщины? Можно ли сопоставить ЭКО с операцией под общим наркозом? Сколько длится операция? Насколько вероятна беременность?
ЭКО в мире применяется с 1977 года, и нет никаких достоверных сведений о том, что сама процедура ЭКО или стимулирующие препараты принесли женщине какую-то проблему. На сегодняшний день есть колоссальное количество исследований, которые проводятся рандомизированно – обследуются женщины из разных возрастных групп. Ни одно исследование на мировом уровне не выявило каких-то патологических влияний конкретных препаратов и самой процедуры. Если у женщины были до этого проблемы, то, безусловно, ЭКО может спровоцировать их, потому и важно очень тщательное обследование. Если мы выявляем какую-то патологию, мы неоднократно повторяем анализы для того, чтобы убедиться, что выявлена именно патология, и не назначать человеку ненужного лечения.
Сама процедура забора яйцеклеток очень индивидуальна. Если это одна клетка, она забирается в течение пятнадцати минут. Если их двадцать, то это занимает около часа. Все очень индивидуально, как и сама программа ЭКО.
Вероятность беременности в среднем в мире составляет около 35-40%. Она разная у разных возрастных групп, но в среднем – это порядка 40-45%.
Зависит ли приживаемость от стадии исходных клеток? Что лучше – трехдневки, морулы или бластоцисты?
Все, что касается переноса эмбрионов, очень индивидуально. Это зависит от пациента, от клиники, от того, какие методики используются в данной клинике. Есть клиники, которые культивируют эмбрионы исключительно до трехдневной стадии - выращивать до стадии бластоцисты гораздо сложнее, для этого нужны специальные среды, это большой расход материалов, времени, сил персонала. Эмбриолог должен следить за эмбрионами не три дня, а пять дней, поэтому многие клиники отказываются от таких затратных процедур и выращивают эмбрионы только до трехдневной стадии.
У нас культивируются эмбрионы на всех стадиях. Мы предпочитаем при переносах использовать бластоцисты, но у тех пациентов, у которых более трех качественных эмбрионов. Если у пациентки менее трех эмбрионов, то нет смысла культивировать в искусственной среде до пяти дней: иногда не все эмбрионы могут дожить до этой стадии. Возможно, в организме женщины они будут развиваться лучше. Если качественных эмбрионов мало, то тогда имеет смысл делать перенос на трехдневной стадии.
Успех пересадки эмбрионов на стадии морул и бластоцист примерно одинаков. Но мы перешли на стадию переноса на бластоцистах: это самая перспективная стадия, потому что эмбрион преодолел блок развития на трехдневной стадии, и на пятый день лучше выбрать более качественный эмбрион. Стадия переноса на бластоцистах позволяет уменьшить количество переносимых эмбрионов и свести их до двух. Мы практикуем именно такие переносы для тех женщин, у которых есть достаточное количество качественных эмбрионов.
Что лучше морозить – клетки или эмбрионы?
Здесь тоже все очень индивидуально. Есть страны, где эмбрионы запрещено криоконсервировать. Это связано с разными религиозными и законодательными аспектами. Но яйцеклетки замораживать нужно, и уметь это делать правильно. В профессиональной клинике должны использоваться все способы криоконсервации, и каждому конкретному пациенту может быть применен тот, который в данном случае лучше.
Клетки замораживаются, если женщине предстоит, например, оперативное лечение, химиотерапия, облучение. У нас был случай, когда муж не смог приехать на пункцию – попал в аварию. Мы получили яйцеклетки, заморозили их, и впоследствии из этих яйцеклеток родилась здоровая девочка.
Что касается замораживания эмбрионов, то есть мировая статистика, которая говорит о том, что эмбрионы замораживаются гораздо хуже, чем бластоцисты, потому что находятся на стадии дробления и можно повредить механизм дробления. Бластоцисты – это более стабильная стадия.
Когда мы криоконсервировали эмбрионы, эффективность размораживания была всего 30%. На стадии бластоцисты эффективность размораживания составляет 80%. Это не только статистика нашего Центра, это мировая статистика.
Надо ли как-то готовиться к переносу замороженных эмбрионов?
Да, конечно, точно так же, как и к любой беременности. Беременность не должна возникать спонтанно, она должна быть подготовлена, люди должны быть обследованы. Если перенос эмбрионов производится позже, чем через три-четыре месяца после проведения процедуры ЭКО, то надо возобновлять и обследование на инфекции, и на ряд гормонов, которые могли измениться после стимуляции.
Прежде чем подсаживать криоконсервированные эмбрионы, нужно попытаться выяснить, почему не прижились эмбрионы, что-то откорректировать для того, чтобы повысить успех процедуры.
Есть ли смысл в процедуре криоконсервации при многочисленных неуспешных попытках ЭКО?
Безусловно, есть, потому что не все клетки в организме одинаковы, не всегда можно распознать качество клетки на момент ее получения. К сожалению, сегодняшние технологии в медицине не позволяют сделать точную диагностику качества клетки и эмбриона. Потому и вероятность успеха не составляет 100%, а 30-40%, потому что когда мы переносим эмбрион, мы не знаем, что содержится внутри него, видим его только внешне.
Новые методики, которые сейчас проводятся - предимплантационная диагностика, - очень важны, но они позволяют исследовать только определенный момент, например генетическую структуру эмбриона, хромосомные отклонения и даже не на все хромосомы. Все остальное: биохимию, содержание глюкозы, витаминов, ферментов, правильность структуры клетки - диагностировать пока невозможно.
Чем витрификация отличается от медленного замораживания? Какой метод заморозки используют в Беларуси?
Витрификация – это современный метод криоконсервации, который успешно используется с 1999 года. Именно тогда в Австралии был рожден первый ребенок, и с этого момента начались успешные процедуры криоконсервации данным методом.
При обычной криоконсервации используются такие протекторные растворы, которые в клетке могут привести к образованию кристаллов льда. Замораживание надо делать очень медленно, чтобы эти кристаллы льда не разрушили клетку или эмбрион. При витрификации используются иные растворы, которые создают в клетке не кристаллы льда, а желеобразное вещество. Это позволяет сохранить неповрежденными клетку или эмбрион.
В Беларуси обе методики применяются достаточно успешно. Криоконсервацией занимаемся с 1998 года, у нас родилось более 500 детей. Витрификацию применять стали недавно.
Некоторые зарубежные клиники после переноса эмбрионов в целях улучшения эффективности ЭКО применяют агонисты рилизинг гормонов, например декапептил. Практикуется ли в вашем Центре такой метод повышения успешности имплантации? Что вы можете сказать по этому поводу?
Эти методики применяются. Естественно, они не касаются всех пациентов. Кстати, декапептил часто используется вместо прегнила у пациентов, у которых есть высокий риск гиперстимуляции яичников. Мы применяем эти методики, и достаточно успешно.
Очень интересна статистика: сколько из подсаженных криобластиков обычно приживается? Нигде не встречал.
Вероятность имплантации криоэмбрионов точно такая же, как и у эмбрионов, полученных в естественном цикле, в том случае, если они были заморожены и разморожены качественно. У нас при криоэмбрионах встречаются и двойни, и тройни, и даже была четверня.
Чем руководствуется врач, определяясь, что будет крио в естественном цикле? У меня изначально планировалась блокада бусерелином, но я для себя пока не решила.
Врач руководствуется, прежде всего, статусом женщины, особенностями ее цикла. Если этот цикл нормальный, если в течение цикла уровни гормонов соответствуют нормальному физиологическому, тогда нет надобности стимулировать женщину. В этом и смысл того, что криопротокол лучше: в нем не используется большое количество гормональной нагрузки. Мы, как правило, изначально пробуем использовать естественный цикл для тех женщин, у которых он сохранен. Если у женщины цикл не сохранен, если отсутствует овуляция, тогда применяется либо индукция овуляции, либо блокада с последующей стимуляцией. Это необходимо решать конкретно с врачом для того, чтобы он оценил качество вашего цикла и гормонального статуса и предложил тот или иной протокол. Хотя на естественном цикле протоколы более успешны.
Сколько эмбрионов лучше подсаживать?
Количество эмбрионов – очень дискутабельный вопрос, и в разных клиниках он решается по-разному. На сегодняшний день в ряде стран существует ограничение по количеству переносимых эмбрионов, так как многоплодная беременность вынашивается тяжелее. Для женщины естественно вынашивать одного ребенка. Ограничение количества эмбрионов для переноса применяется для того, чтобы уменьшить риски рождения недоношенных детей. При многоплодной беременности, как правило, дети рождаются преждевременно, и для того, чтобы ограничить риски для женщины и плодов, применяют ограничение количества эмбрионов. Есть ряд стран, где переносится только один эмбрион или два.
А не бывает такого, что пациентка просит двойню?
Бывает, и люди настаивают перенести им четыре эмбриона. Мы объясняем им возможные риски, но если человек настаивает, мы переносим. У нас в стране пока нет ограничений по количеству переносимых эмбрионов. Но мы стараемся на стадии бластоцист переносить два эмбриона. Только тем пациентам, которые имели ряд неудачных попыток, с целью повышения успешности применяется увеличение количества переносимых эмбрионов. Все зависит от клиники, от эмбриологической лаборатории и индивидуальных особенностей пациента.
У меня есть неплохой запас эмбрионов, но беспокоит, что некоторые были с незначительной фрагментацией. Может ли это повлиять на их разморозку?
Я уже говорила, что фрагментация – это уже неправильное дробление эмбрионов. Все зависит от того, какова степень фрагментации, где эти фрагменты были расположены и на какой стадии были заморожены эмбрионы. Если при размораживании эта фрагментация исчезает, если эмбрион соответствует другим качественным критериям для отбора для переноса, тогда можно их переносить, и, возможно, фрагментация не повлияет на качество эмбрионов.
Моя первая попытка ЭКО закончилась синдромом гиперстимуляции тяжелой степени и неразвивающейся беременностью. У нас остались криоэмбрионы. Что вы можете посоветовать – предпринимать ли еще попытки ЭКО в случае неудачного криопротокола? Реально ли свести к минимуму риски последующих протоколов? Берете ли вы в программу таких женщин?
Синдром гиперстимуляции – это очень серьезная проблема, серьезное осложнение, которое, к сожалению, встречается при проведении программ ЭКО. Если будет неудачный протокол, конечно, можно предпринимать попытки в зависимости от того, какой степени была гиперстимуляция, какие были осложнения.
Мы берем женщин с гиперстимуляциями в анамнезе . Могу сказать, что с 2006 года по сегодняшний день у нас в Центре не было ни одной тяжелой гиперстимуляции. У нас подобраны протоколы стимуляции для женщин, которые имеют группу риска по гиперстимуляции, у них обязательно постоянно ведется контроль уровня гормонов. Это позволяет своевременно диагностировать начинающуюся гиперстимуляцию и предотвратить осложнения.
Планирую перенос криоэмбрионов. Врач сказал, что перед переносом будем колоть прегнил на 14-й день цикла. Будет ли это считаться переносом в естественном цикле?
Если применяются стимулирующие препараты, такие как прегнил, это уже не естественный цикл, а стимулированный. Риск гиперстимуляции в этом случае небольшой, но если перед прегнилом предварительно применялся еще клостилбегит, то риск гиперстимуляции есть. Если это естественный цикл и растет всего один фолликул, тогда гиперстимуляции, как правило, не бывает.
Что нужно делать, чтобы повысить успешность ЭКО? Отчего это зависит? Почему вы не ведете онлайн-консультации?
Эффективность процедуры ЭКО зависит, в первую очередь, от возраста. Возраст является существенным моментом, который, к сожалению, мы преодолеть не можем. Возрастное старение женской и мужской половой клетки происходит за счет того, что накапливаются мутации, которые нельзя ни диагностировать, ни изменить. Чем старше женщина или мужчина приходит на эту процедуру, тем меньше шансов у них быстро получить беременность. Считается, что эту процедуру лучше делать до 35 лет, тогда эффективность ее выше.
Следующий момент – это длительность лечения до того, как пациент пришел на процедуру ЭКО. Чем дольше проводится предварительное лечение, чем дольше пациенты принимают какие-то препараты, тем меньше шансов получить быстрый хороший исход на процедуре ЭКО.
Важно качественное полноценное обследование, которое проводится в качественных лабораториях специалистами, обученными вспомогательным репродуктивным технологиям. Качественная своевременная диагностика, которая позволяет своевременно назначить правильное лечение, и длительность этого лечения до прихода на ЭКО не более двух лет – это основные составляющие успеха.
Необходимо выполнение всех рекомендаций своего врача. Если вы выбрали клинику, выбрали врача, прислушивайтесь к его рекомендациям, не пытайтесь искать ответы у подружек или других специалистов.
Успешность процедуры зависит и от того, кто работает с данным пациентом. Это должны быть квалифицированные специалисты, которые имеют специализацию в области вспомогательных репродуктивных технологий, самое современное оборудование. Профессионализм эмбриолога – это 90% успеха.
Онлайн-консультации – это очень серьезное занятие, которое требует времени, подготовки ответов для того, чтобы ввести их. На сегодняшний день, честно говоря, просто не хватает времени для того, чтобы вести профессиональные онлайн-консультации. Но в июле у нас открывается сайт, где мы планируем проводить такие консультации.