Почему болят суставы?

О мерах профилактики и лечении ревматических заболеваний читателям «БН» рассказала главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Беларуси Наталья МАРТУСЕВИЧ

Прямые линии с участием представителей Министерства здравоохранения Беларуси традиционно пользуются успехом у читателей «БН». Так случилось и на этот раз: редакционный телефон не смолкал ни на минуту, поэтому кофе, приготовленный для нашей гостьи -- главного внештатного ревматолога Министерства здравоохранения Беларуси Натальи Мартусевич, -- долго оставался нетронутым. Впрочем, удивляться здесь нечему: что может быть главнее собственного здоровья? Ведь, как известно, только крепкий телом и духом человек может в полной мере насладиться жизнью. А для того чтобы каждый день ему был в радость, необходимо отказаться от вредных привычек, смолоду заниматься профилактикой заболеваний и грамотно лечиться уже при первых симптомах болезни. Эти три направления и затрагивали во время телефонного разговора со специалистом Минздрава читатели газеты. Сегодня мы публикуем наиболее интересные вопросы и ответы.

• У меня постоянные боли в позвоночнике, периодически болят суставы на руках и ногах, особенно правая нога.  Врачи обнаружили искривление позвоночника. Так ли  это и куда обращаться, чтобы мне установили точный диагноз?
  

-- Боль, которую вы испытываете, может быть связана как с поражением позвоночника и суставов, так и с вовлечением в процесс окружающих их структур: мышц, связок. Боль в спине может быть обусловлена воспалительным процессом в позвоночнике (следует обратиться к врачу-ревматологу) или являться отражением проблем дегенеративного (возрастного) характера в межпозвонковых дисках, позвонках (тогда ваш врач -- невролог или нейрохирург, в зависимости от выраженности изменений в позвоночнике). Для воспалительных изменений позвоночника характерно наличие скованности в спине по утрам продолжительностью более часа; боли человек испытывает преимущественно в ночное время, под утро. Важную роль также играет наличие у вас или у ваших ближайших родственников псориаза, воспалительных заболеваний кишечника, что повышает вероятность воспалительного поражения позвоночника. Если у вас нет такой картины и этих заболеваний, то наиболее вероятной причиной является  дегенеративное поражение позвоночника, связанное с «изнашиванием» межпозвоночных дисков. Искривление позвоночника, имеющееся у вас, усугубляет этот процесс и, по всей вероятности, явилось основным «пусковым» механизмом развития нынешнего состояния.
Для установления более точного диагноза вам сначала необходимо обратиться к врачу-терапевту: сдать анализы, чтобы исключить воспалительное поражение позвоночника. После чего терапевт направит вас на консультацию к ревматологу. Если в районной поликлинике нет такого врача, вас направят в областную больницу, тоже на консультацию. В случае необходимости (при выраженном искривлении позвоночника) вам могут порекомендовать специалистов Института травматологии и ортопедии (г. Минск). В любом случае следует следить за массой тела (она не должна быть избыточной), необходимо заниматься гимнастикой, укреплять мышцы спины, пресс.

• У меня ревматоидный артрит. Болею 6 лет, вроде с лечением не опоздала, но суставы постепенно теряют подвижность, постоянная боль. Принимала 3 года плаквинил, метотрексат (7,5 мг/нед) плюс НПВС. В последнее время часто приходилось слышать о новой группе лекарств, созданных на основе генно-инженерных технологий, но это, как правило, зарубежные разработки. А есть ли у нас нечто подобное, появились ли более эффективные (в сопоставлении с теми, что сейчас принимаю) препараты белорусского производства? Почему больные ревматоидным артритом не относятся к числу пациентов, которые могут рассчитывать на бесплатное санаторное лечение?

-- Причины прогрессирования вашего заболевания могут быть связаны как с недостаточно ранней постановкой диагноза (это нередко в мировой практике -- нет критериев для постановки диагноза на ранней стадии), а также с недостаточной эффективностью применяемых препаратов. Наилучшие результаты лечения ревматоидного артрита отмечаются в случае, если лечение заболевания начинается в первые три месяца от момента начала развития заболевания. Чем позже выставлен диагноз, тем сложнее заболевание взять под контроль. Невысокая эффективность применяемых вами препаратов может быть связана с недостаточной дозой  препарата метотрексат. Назначенная  вам дозировка использовалась много лет назад и практически не применяется сейчас. Сегодня наиболее оптимальной считается доза от 10 до 15 мг в неделю. Но не спешите самостоятельно увеличивать дозу препарата без консультации с врачом: возможно, лечащий доктор назначил вам такую дозу из-за имеющихся у вас сопутствующих заболеваний, низкой массы тела или развившихся побочных эффектов метотрексата (снижения уровня гемоглобина и лейкоцитов; повышения уровня печеночных ферментов, а также наличия сопутствующего легочного фиброза). Применение другого «базисного» препарата, использование комбинации «базисных» препаратов для лечения ревматоидного артрита целесообразно лишь в случае доказанной неэффективности метотрексата. К другим, не менее эффективным, препаратам стандартной «базисной» терапии относят сульфасалазин и  лефлуномид. Сульфасалазин назначается пациентам с невысокой активностью заболевания при наличии сопутствующей инфекции. Сульфасалазин и метотрексат входят в список жизненно важных лекарственных средств и выписываются пациентам бесплатно. Лефлуномид (препарат «Арава») сопоставим по эффективности с метотрексатом, а по некоторым позициям (по влиянию на качество жизни) превосходит его. Единственный минус -- его стоимость, которая составляет 100--120 долларов в месяц. К слову, сегодня вопрос о включении лефлуномида в список препаратов, которые будут предоставляться пациентам с ревматоидным артритом бесплатно, обсуждается.
Препараты, разработанные на основе генно-инженерных технологий,  в нашей стране представлены как инфликсимаб («Ремикейд») и ритуксимаб («Мабтера»). Они применяются в случае неэффективности препаратов «стандартной» базисной терапии. Обладают большей эффективностью, чем препараты «стандартной» базисной терапии в отношении темпов рентгенологического прогрессирования процесса. Пока лекарств, альтернативных по эффективности генно-инженерным препаратам, в Беларуси не создано. Это связано с особенностями производства, необходимого для выпуска этих препаратов. Вопрос о бесплатном санаторном лечении пациентов с вашим диагнозом пока также не рассматривается.

• В 2005 году внезапно заболело колено на правой ноге. Лечилась стационарно в Новополоцкой больнице. При выписке посоветовали: при отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо протезирование сустава. Мне 60 лет, до заболевания трудилась инспектором по кадрам на мелиоративном предприятии. Работа была нетяжелой. Почему могло заболеть колено и как мне быть: продолжать консервативное лечение или сделать операцию?

-- Наиболее вероятно, что у вас остеоартроз -- заболевание, которое развивается в возрасте после 40 лет и при котором в процесс вовлекаются все структуры сустава (связки, мышцы, капсула сустава, хрящ) с наибольшим поражением суставного хряща. Следует отметить, что характер работы (поднятие тяжестей, труд, связанный с повышенным риском травматизации) может оказать некоторое влияние на развитие и прогрессирование заболевания только при наличии предрасполагающих факторов. Среди них -- избыточная масса тела, наличие плоскостопия, икс-образная, о-образная форма нижних конечностей, воспалительные процессы в суставах, наследственная предрасположенность (дефект синтеза коллагена). Развившийся стойкий болевой синдром может быть обусловлен выраженной стадией артроза, когда  хрящ между суставными поверхностями отсутствует и суставная щель сужена настолько, что любые движения приводят к соприкосновению костных структур друг с другом. Насколько у вас выражена стадия остеоартроза и насколько вам показано оперативное лечение, должен решать специалист -- врач травматолог-ортопед. Как правило, такое решение принимается при развитии 3--4-й стадии остеоартроза и отсутствии эффекта от предшествующего медикаментозного лечения (сохраняющемся болевом синдроме). Соглашаться на оперативное лечение или нет -- решать вам. При этом необходимо учитывать состояние вашего здоровья, наличие сопутствующих заболеваний, целесообразно также по этому вопросу проконсультироваться с врачом-терапевтом. При наличии противопоказаний к оперативному лечению и стойком болевом синдроме применяется альтернативный метод лечения -- дистанционная гамма-терапия, которая рекомендована для такой категории пациентов, проводится в Республиканском ревматологическом центре на базе УЗ «9-я городская клиническая больница» (г. Минск).

• Моя дочь-школьница часто жалуется, что у нее болят суставы независимо от погодных условий или физических нагрузок. Врачам пока установить диагноз не удается. Что это может быть, и возможно ли возникновение подобных болей из-за радиации? Мы практически всю жизнь прожили в так называемой чернобыльской зоне.

-- Боль в суставах при отсутствии в них воспалительного процесса носит название артралгии. Причин для развития артралгического синдрома много. Но достаточно часто  боли такого плана возникают на фоне очагов хронической инфекции, синдроме гипермобильности суставов (повышенной гибкости), эндокринной патологии или, что происходит значительно реже, отмечаются при таких ревматических заболеваниях, как острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит (в дебюте).
Радиация не относится к факторам, непосредственно приводящим к развитию болевого синдрома в суставах. Тем не менее если у вашей дочери отмечается снижение иммунитета, склонность к простудным заболеваниям, то это может быть одной из причин, вызывающих стойкий болевой синдром в суставах. Стойкий болевой синдром может быть также связан с повышенной гибкостью, переразгибанием суставов (на фоне синдрома гипермобильности суставов).

• Какие болезни суставов встречаются чаще всего и относятся ли подобные заболевания к числу наследственных?

-- Наиболее распространенным ревматическим заболеванием считается остеоатроз, при котором основные разрушительные процессы развиваются в суставном хряще. В целом остеоартроз не относится к числу наследственных заболеваний. Но у ряда пациентов с определенной локализацией суставного поражения отмечается наследственная предрасположенность. Это пациенты с остеоартрозом суставов кистей с формированием своеобразных узелков в области ногтевого ложа (узелки Гебердена), которые возникают у женщин в менопаузе. При этом варианте остеоартроза прослеживается предрасположенность к развитию заболевания по женской линии. Передается потомкам и полиостеоартроз, связанный с дефектом синтеза определенных структур суставного хряща.

• Любую болезнь легче предупредить, чем затем лечить. Какие бы вы дали общие рекомендации по профилактике заболеваний суставов?

-- Нужно вести здоровый образ жизни: поддерживать нормальную массу тела, рационально питаться, не курить, не злоупотреблять алкоголем, быть умеренно физически активным, своевременно корректировать ортопедические нарушения (при наличии плоскостопия, икс-образных и о-образных ног, проблемах с позвоночником). Исключить травматичные виды спорта -- парашютный, горные лыжи и так далее.