Подробно о сахарном диабете. Отвечают эксперты
Как вовремя заметить, что развивается сахарный диабет? Кому нужно быть начеку? Почему болезнь «молодеет»? На эти и другие вопросы читателей порталов «Здоровые люди» (24health.by) и TUT.BY ответили профессор кафедры эндокринологии БГМУ Алла Шепелькевич и главный внештатный детский эндокринолог Минздрава Анжелика Солнцева.
Гестационный диабет, ожирение и другие факторы риска
В каком случае можно попросить участкового терапевта выписать направление на гликированный гемоглобин? У близких родственников были случаи диабета. Если у меня нет лишнего веса, анализ на глюкозу в пределах нормы — повод для отказа?
Алла Шепелькевич: Положительный и прогностически очень важный фактор — нормальная масса тела, существенно снижает у вас риск развития сахарного диабета 2 типа. Основанием для назначения любых обследований является наличие медицинских показаний. Определение гликемии натощак является самостоятельным методом лабораторного подтверждения (или исключения) диагноза «сахарный диабет» и не требует дополнительного определения уровня гликированного гемоглобина.
Моя мама болеет диабетом 2-го типа, мне 47 лет (женщина). Уровень сахара колеблется на верхних границах нормы, избыточного веса нет, физическая активность высокая, быстрых углеводов не ем. Есть ли у меня шанс избежать сахарного диабета?
Алла Шепелькевич: Как практикующий врач, хочу отметить, что вы очень своевременно задаете этот вопрос! Для оценки риска развития сахарного диабета 2 типа существует шкала FINDRISK, благодаря которой, вы можете легко оценить свой индивидуальный риск. Важна ваша приверженность здоровому образу жизни и наблюдение за уровнем гликемии, именно этот подход позволит вам максимально снизить риск заболеть сахарным диабетом.
Мужчина, 32 года, ИМТ 30. Около 10 лет назад в анализах крови глюкоза была по верхней границе нормы. Принял меры — ограничил сладкое, добавил больше физической активности. На данный момент глюкоза и гликированный гемоглобин в норме. Сахарный диабет у бабушки по отцовской линии. Насколько критичны для организма периодические «срывы» на сладкое в большом количестве в среднем раз в неделю?
Алла Шепелькевич: В вашем случае полезно рассматривать все составляющие здорового образа жизни: адекватную физическую активность, полноценное сбалансированное питание, проанализировать режим отдых и работы. Возможно, в этом случае вам будет легче понять и устранить причины «срывов в большом количестве на сладкое». Прием большого количества рафинированных углеводов приводит к перегрузке работы бета-клеток поджелудочной железы и при наличии других факторов усугубляет риск развития сахарного диабета.
У меня бывают случаи, когда я выпиваю 0,5 литра воды за ночь. А сейчас ещё потею ночью и приходиться вставать, чтобы переодеть мокрую майку…
Алла Шепелькевич: Не совсем понятен вопрос, но в любом случае, если вас беспокоит избыточное потребление жидкости или повышенная потливость, необходимо проконсультироваться с врачом по месту жительства и наметить план обследования.
Сейчас часто можно услышать, что болезни «молодеют». Применимо ли это утверждение к сахарному диабету? В чем причина?
Анжелика Солнцева: На протяжении последних лет в Беларуси отмечено увеличение общего количества детей с СД 1 типа. Так, в 2015 году в республике было 1860 детей с СД 1 типа, на начало 2020 года — 2438 детей. Последние четыре года сохраняются высокие показатели первичной заболеваемости СД 1 типа у детей 19,4 на 100 тыс. населения — преобладающего у детей нашей республики. Аналогичная тенденция характерна и для большинства развитых стран Европы: отмечается ежегодное повышение заболеваемости СД типа 1 на 3−4% в детской популяции.
СД 1 типа у детей неоднороден по своей природе: 90% случаев — это аутоиммунное заболевание, которое может манифестировать в разном возрасте. В настоящее время в Беларуси отмечается смещение пиков манифестации заболевания СД 1 типа в более юный возраст. По данным Республиканского регистра за 2019 год более чем в половине всех случаев заболевание было впервые выявлено у детей в возрасте от 0 до 10 лет, из них у детей до 4 лет — в 18%.
Однозначно сказать, какая причина лежит в основе такого «омоложения» детского диабета на сегодняшний день, нельзя. Мы говорим о том, что его развитие обусловлено сочетанием генетической составляющей и действием неблагоприятных факторов внешней среды. А их достаточно много. Это и питание ребенка в грудном возрасте, раннее введение смесей на основе коровьего молока и продуктов, содержащих глютен; энтеровирусные инфекции, дисбаланс витаминов, особенно D, изменение микрофлоры кишечника, ряд химических веществ, т.н. дизраптеров — соединений, которые способны связывать ядерные рецепторы. У детей с CД выявляется повышение уровня этих соединений в организме, что рассматривается как маркер восприимчивости к развитию диабета 1 типа. Еще один интересный факт: дети с СД 1 типа, начиная с 5 лет, имеют более высокий индекс массы тела по сравнению со сверстниками без диабета. Именно ожирение сегодня является «ускоряющим фактором» для развития этого заболевания в детской популяции.
Часто у детей с аутоиммунным СД 1 типа есть и другие аутоиммунные нарушения — эндокринные заболевания (например, аутоиммунный тиреоидит со снижением или повышением функции щитовидной железы), желудочно-кишечные проявления (целиакия — непереносимость глютена в пшенице, овсе, ржи и ячмене), заболевания кожи (витилиго, алопеция), грибковые поражения кожи и слизистых.
СД 1 типа имеет сильный генетический компонент. Риск и возраст манифестации СД 1 зависят от комбинации многих предрасполагающих и защитных локусов особой системы гистосовместимости.
Генетическая предрасположенность к заболеванию при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды приводит к изменению состояния иммунной системы организма. В результате организм начинает воспринимать свои бета-клетки (клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин) как чужеродные и защищается от них, вырабатывая особые антитела (диабет-ассоциированные; такой ж процесс происходит при защите от инфекции), что приводит к разрушению этих клеток. Бета-клетки обычно частично восстанавливаются через определенное время, но если «атаки» повторяются вновь, то клетки полностью погибают, и это приводит к абсолютному дефициту инсулина и развитию СД.
Хотелось бы узнать, стоит ли опасаться СД если уровень глюкозы в крови чаще всего 4,7−5,5 ммоль натощак? Мне 31 год, избыточного веса не имею, наследственность СД не отягощена.
Алла Шепелькевич: Те факты, которые вы описали, позволяют говорить об отсутствии наследственной предрасположенности к развитию сахарного диабета, приверженности к здоровому образу жизни (учитывая нормальную массу тела) и нормальных показателях гликемии, то есть вы в группе низкого риска диабета. Так держать!
Предотвратить уже не получилось, поэтому прошу дать советы по таким вопросам: Какие препараты дополнительно нужно принимать обязательно и регулярно, в том числе содержащие витамин Б12, а какие — курсами? Какие препараты порекомендуете для сосудов и разжижения крови? Чем поддерживать почки и поджелудочную? Насколько допустим прием Жанина наряду с метформином? Какой объем жидкости должен проходить через организм в сутки? Чем поддерживать иммунитет, что бы реже развивался кандидоз?
Алла Шепелькевич: Перечисленные Вами вопросы включают многие разделы медицины и подробные ответы займут не одну страницу. В тоже время, поскольку диагноз сахарного диабета 2 типа выставлен у Вас недавно, это обусловливает большое количество вопросов (и это хорошо!) в незнакомой для вас сфере. Вашим лечащим доктором по вопросам сахарного диабета официально является врач-терапевт или врач общей практики, в случае если у него возникают сомнения по тактике лечения, терапевт имеет право направить вас к эндокринологу. Для успешного лечения диабета, необходимо понимание ваших индивидуальных причин его развития и особенностей лечения именно у Вас, а для этого очень важным принципом лечения является обучение в «Школе диабета», поэтому уточните у лечащего врача расписание и форму работы региональной «Школы диабета», а также используйте дистанционные методы обучения, например, информацию, размещенную на портале 24health.by.
Мне 23 года. В октябре выставили диабет 2-го типа, вызванный приемом гормонов (метилпреднизолон). После проведенного лечения, по утрам низкий уровень сахара в крови. Начала на ночь кушать медленные углеводы, постепенно вернулась к питанию здорового человека. Сахар выше 6,6 не поднимается в течение дня, но натощак низкий. При этом самочувствие страдает. Подозревают системное поражение организма (аутоимунный процесс), к сожалению, пока не выяснили что. Скажите пожалуйста, это может быть от того, что вводили инсулин, и поджелудочная сейчас так усиленно работает? Либо какие обследования необходимо сделать ещё?
Алла Шепелькевич: Исходно, прием глюкокортикостероидов может быть причиной развития специфического типа диабета («стероидного»), в тоже время возможно и сочетание факторов риска в развитии сахарного диабета. Описанных Вами данных недостаточно для детализации лечебно-диагностической тактики. В настоящее время областные эндокринологические диспансеры работают в штатном режиме, поэтому Вам нужно обратиться на консультацию к эндокринологу (по направлению терапевта или врача общей практики) на областной специализированный уровень, где на основании имеющихся данных Вам предложат необходимые методы обследования, в том числе с привлечением врачей других специальностей.
Мне 68 лет. Пью метфармин. Когда его принимаю, начинается диарея. Может лучше перейти на другой препарат? Уровень глюкозы 6,3 -6,7 ммоль. Гликированный гемоглобин — 5,9. Как часто нужно сдавать эти анализы?
Алла Шепелькевич: Не совсем понятно, выставлен ли вам диагноз сахарный диабет 2 типа. Если да, то принимать метформин нужно. В случае непереносимости, наличия диареи, связанной именно с приемом препарата, нужно сообщить об этом врачу терапевту или врачу общей практики для назначения метформина другого производителя. Также врач предоставит вам направление на определение гликированного гемоглобина один раз в 6 месяцев. В домашних условиях вам необходимо контролировать уровень глюкозы с использованием глюкометра. Можно использовать «лестничный» метод — определение гликемии один раз в день, но в разное время в разные дни (например, в понедельник до завтрака, во вторник до обеда и т.д.). Для более детальной информации по питанию, образу жизни и вопросам самоконтроля уточните у лечащего врача о работе региональной «Школы диабета», а также повышайте ваш уровень знаний с использованием дистанционных методов обучения, например, информации, размещенной на портале 24health.by.
Когда нужно бить тревогу: в случае если сахар постоянно повышен или если хотя бы один раз был его повышенный показатель?
Анжелика Солнцева: В большинстве случаев СД 1 типа у детей диагностируют при наличии классической триады симптомов заболевания и 2-х кратно выявленной глюкозы крови более 7,0 ммоль/л натощак и 11,0 ммоль/л после приема пищи (пищевой нагрузки). Возможно и однократное случайное выявление уровня глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л, что наряду с историей заболевания и клиническими признаками позволит с высокой вероятностью предположить СД 1 типа.
При отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной.
Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях показано проведение нагрузочного теста (глюкозотолерантного) теста, исследование уровней инсулина (до начала инсулинотерапии) или С-пептида. Значения инсулина и/или С-пептида ниже референсных значений подтверждают СД 1 типа, а нормальные значения не всегда позволяют исключить заболевание, так как разрушение бета-клеток может происходить с разной скоростью. Возможно исследование диабет-ассоциированных антител.
Был гестационный диабет. После беременности прошел и анализы хорошие. Каков риск/вероятность что в будущем может развиться диабет второго типа? Является ли гестационный диабет своего рода предвестником, или связи нет? И как часто в этом случае необходимо делать анализ крови на сахар, или какие-то другие анализы?
Алла Шепелькевич: Гестационный сахарный диабет является установленным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа. Однако более полное представление о вашем индивидуальном риске сахарного диабета 2 типа вы можете составить, заполонив шкалу FINDRISK. На основании полученных данных о риске, вы сможете детализировать необходимость и кратность контроля гликемии, а также объем профилактических или лечебных мероприятий.
COVID-19 и сахарный диабет
Каковы особенности течения COVID-19 у лиц, страдающих СД1?
Анжелика Солнцева: Является ли восприимчивость у детей с СД 1 и 2 типов к тяжести заболевания большей в случае COVID-19 или просто отражает высокий риск, связанный с диабетом, пока остается неясным. Обнадеживают результаты научных публикаций о том, что дети и молодые взрослые с СД или без него лучше справляются с инфекцией COVID-19.
Говоря о рисках при детском диабете, необходимо, во-первых, разграничить риск инфицирования и, во-вторых, прогрессирования инфекционного процесса до тяжелого (критического) уровня, требующего интенсивной терапии. На сегодняшний день установлено, что дети с хорошим метаболическим контролем СД (показатель долговременного метаболического контроля — гликированный гемоглобин не превышает 7,5%) не подвержены повышенному риску заражения COVID-19 или более тяжелого течения инфекции.
Какие группы детей с СД являются более восприимчивыми к COVID-19? Прежде всего, это дети с плохим метаболическим контролем. Длительное повышение уровня глюкозы в крови отрицательно влияет на иммунную систему, увеличивает риск прогрессирования процесса и усугубление тяжести состояния при COVID-19. Во-вторых, некоторые дети с диабетом имеют сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, легочные, целиакию, аутоиммунные болезни, эпилепсию и др.), влияние которых на течение COVID-19 в детском возрасте не уточнено. Хотя у взрослых сочетание диабета с другими хроническими заболеваниями при присоединении коронавирусной инфекции рассматривается как предиктор ее неблагоприятного прогноза. Еще одним фактором, связанным повышением риска заражения COVID-19 у детей с диабетом, является дефицит витамина D. Нормальная концентрация витамина D в организме снижает вероятность развития вирусных инфекций, улучшает обмен веществ. Но соблюдение самоизоляции с увеличением времени пребывания в помещении ведет к развитию недостатка этого витамина у детей. Риск дефицита витамина D возрастает и при госпитализации пациентов. Поэтому в качестве одной из профилактических мер при пандемии нового коронавируса рассматривается поддержание в организме более высоких целевых концентраций витамина D выше 40−60 нг/мл.
Еще один фактор — это сочетание СД и ожирения у детей. Встречаются сообщения, что наличие выраженного ожирения у пациентов молодого возраста может повышать вероятность развития деструктивного альвеолита, тяжелой дыхательной недостаточности. Но вопрос являются ли дети с СД и ожирением потенциальной группой риска утяжеления течения COVID-19 остается открытым ввиду недостатка клинических данных. Нельзя исключить, что соединение двух пандемий: неинфекционной (детского ожирения) и инфекционной (COVID-19), может приводить к развитию тяжелых форм коронавирусной инфекции.
Хронический стресс у детей с диабетом во время новой пандемий может усугубить психологические проблемы, вызвать эмоциональные нарушения, и тем самым, ухудшить гликемический контроль, привести к декомпенсации. Это, в свою очередь, служит толчком для прогрессии инфекционного процесса.
Рекомендации международных экспертов для детей с диабетом по предотвращению заражения COVID-19 подчеркивают важность строгого соблюдения профилактических мер и ведения здорового образа жизни:
- личная гигиена (частое мытье рук с мылом и водой не менее 20 секунд или использование спиртовых салфеток);
- соблюдение физической дистанции в 1,5 метра;
- обязательное использование салфетки при кашле и чихании;
- избегание контакта с больными людьми;
- стараться не трогать руками лицо (рот, нос, глаза);
- частая дезинфекция поверхностей, в том числе тщательная обработка средств самоконтроля и введения инсулина (глюкометр, ланцет, тест-полоски, шприц-ручки, шприцы инсулиновые) антисептиками;
- наличие в достаточном количестве необходимого запаса инсулина (таблеток) и расходных материалов (тест-полоски, сенсоры, ланцеты, иголки, расходные материалы к помпе и т.д.) в двойном количестве;
- не оставаться в социальной изоляции (одиночестве);
- регулярное выполнение физических упражнений (прыжки со скакалкой, прогулки не менее часа 2 раза в сутки, бег и т.д.);
- поддержание целевых уровней витамина D выше 40−60 нг / мл.
Продолжение читайте в следующем материале 28 июня.
